文档介绍：世界卫生组织男子不育
标准化诊疗手册

前言
虽然男性和女性不育症的诊断与治疗没有同步进展,但必须牢记每例不育症都应认为是夫妇双方的问题。自1993年出版第一版“世界卫生组织关于不育夫妇诊疗规范化手册”以来,在治疗男性因素导致的不育领域取得重要进展,这些辅助生殖技术(ART)如宫腔内人工授精、常规体外受精(IVF)和治疗严重男子不育的卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)。对女性因素导致的不育症治疗,没有取得明显进展。
针对男性不育的手册迫切需要修订和更新,而女性部分仅小部分需要修改。因此,决定把手册分为男性不育和女性不育两部分。分别出版的决定实在难以作出,而且也并非强调不育是某一方的问题,纯粹是出版的实际需要。
该版手册经作者和专家委员会的讨论一致同意,并达成共识,是集体智慧的结晶。
1 简介
不育症的概念是描述已婚夫妇在一定时间内,双方没有采取避孕措施未能获得自然受孕者(不育的定义见第2部分)。不育可能是永久性或是不可逆的,如某些无精子症患者被认为是“绝对不育“,或者其自然受孕的可能性下降,但还没下降到零,可称之为:“生育力低下(subfertility)”。
传统观点认为不能生育的责任在女方。事实上,据世界卫生组织的研究(1987年)表明,50%以上的不育夫妇中,男性存在生殖功能缺陷。所以每对夫妇咨询不育或开始就诊时,男性评估即应进行和实施。众所周知,男性评估操作简单、费用低廉且无痛苦,而且可快速进行诊断学分类()。因此推荐对每个就诊病人都必须按照流程表,填写相关项目以作出完整的初步诊断。许多不育原因可以同时存在。诊断分类旨在制定治疗策略,而不是为了学术上的详细分类,单纯学术上的分类对临床处理没有直接帮助。
这本WHO手册也提供了对不育夫妇中男性因素的一般诊疗指南。必须牢记男性“生育力低下”与一个或多个可以导致女性生育能力下降的因素相关(见诊断分类与处理),在治疗女方不育因素的同时,也应该对男方进行治疗,并且告知不育夫妇双方的诊断程序和治疗方案。告知或咨询的目的在于减轻诊治过程中,给患者带来的紧张和焦虑。
治疗方案的选择应遵守循证医学的原则并兼顾成本效益,但是必须考虑到夫妇双方伦理、宗教和情感方面的因素。按照伦理学要求,必须严格遵循无伤害原则,关爱母亲和子代健康,尽量避免对其造成疾病或伤害。
应该牢记:男性不育治疗成功与否,只能间接地通过女性配偶的临床妊娠来评估。因为女性配偶也可能生育能力下降,所以对男性不育治疗评估带来极大困难。荟萃分析表明,已经完成的对照研究、前瞻性队列研究,尤其随机前瞻性研究证实:男性不育的治疗成功率与女性生育力明显相关。从循证医学角度审视生殖医学领域,特别是男性不育的诊断和处理,发现下列问题:
由于缺乏高度可靠的循证医学临床研究数据,“明确”推荐的诊疗方案非常有限。
大多数推荐方案基于荟萃分析和可靠的对列研究结果。本手册中,描述为“一般认为”。
当某一方法存在争议时,本手册使用以下术语:“有作者建议或认为”或者
“有报道”。此时,列出相关参考文献。
在制定此不育症的诊疗指南时,作者主要依据在WHO指导下的前瞻性对照研究结果。作者也意识到有些研究可能有不同结论,所以,在运用本诊疗指南时,必须采取审慎态度,应综合考虑不育夫妇的具体情况,如不育病史和患者夫妇年龄,特别是女方年龄。
表1 男性不育诊断分类
性功能或射精功能障碍
免疫性因素
不明原因性不育
单纯精浆异常
医源性因素
全身疾病
先天异常
1 睾丸下降不全
2 染色体核型异常
3 先天性精囊或(输精管)发育不全
4 其他先天性疾病
继发性睾丸损伤
精索静脉曲张
男性附属性腺感染
内分泌原因
特发性少精子症
特发性弱精子症
特发性畸形精子症
特发性隐匿精子症
梗阻性无精子症
特发性无精子症
2 病史采集
重视病史采集的主要原因是有助于诊断,有四分之一的不育患者通过病史资料可得出诊断,也可帮助判断预后和决定治疗策略。
采集完整的病史费时,而且某些项目易被遗漏。WHO提供了设计完善的病史采集表(见附件1)。该表可以获取相关信息和充分利用时间。某些诊疗中心发现,在患者首诊前向患者发放问卷表非常有益,但不是所有国家都适合。
尽管对夫妇双方同时采集病史非常有益。但有些问题最好是单独询问男性,如以前的性伴侣、妊娠情况、性传播疾病等,这些问题在进行体格检查时询问比较适宜。
在WHO男性不育的标准化诊疗中所使用定义,下文给予解释。对手册中每条项目的临床或科学意义进行适当评述。
不育的定义
不育是指经至少12个月没有避孕的性生活而没怀孕。这里限定12个月是主观界定的,但符合一对夫妻大多数(接近85%)在12个月内自然受孕的事实。尤其有家族原因或配偶任何一方怀