文档介绍：国家食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号： NO
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样单位信息
单位名称
区域类型
城市□乡村□景点
单位地址
省（区、市）地区（市、州、盟）县（市、区）乡（国家食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号： NO
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样单位信息
单位名称
区域类型
城市□乡村□景点
单位地址
省（区、市）地区（市、州、盟）县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
力儿
营业执照号
联系人
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□丿流通环节：□: 餐饮环节：□
□
□丿
原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检农贸市场□采市场□批发市场□商场□超市□小食杂餐馆（口特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆）食堂（□机关食堂 □学校/托幼食堂 □企事业单彳
小吃店 □快餐店□饮品店 □集体用餐配送单位□中
区丿
店□网购□其他（丿
立食堂 □建筑工地食堂）
1央厨房 □其他（丿
样品信息
样品来源
□加工/自制 □委托生产 □外购 □其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
样品类型
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂 □食品相关产品□其他（丿
样品名称
商标
□生产/ □加工/ □购进日期
年月日
规格型号
样品批号
保质期
执仃标准/技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是□否
抽样基数/批量
抽样数
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标示）生
生产者名称
（标示丿生
产者信息
生产者地址
生产者联系人
联系电话
抽样时样品的储存
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭□其他温度（C）
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋□其他
JU-I 1 十 |十UU 包装
扌由样方式
□无菌抽样□非无菌抽样
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容意见：□无异议□有异议
被抽样单位签名（盖章）：
生产者对抽样程序、过程、封样状态及上述内容意见：口无异议□有异议
生产者签名（盖章）：
年月日
-抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
此单一式五份。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联交承检机构；第三联交食品标示生产者；第四联抽样单位留存；第五联交被抽样单位。
年月日
填表说明
1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。
3 • “No”为抽样单印制的流水号。
4．“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的食品