文档介绍：长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构年审表
2013年月日
单位名称(及公章)
法人代表
单位地址
医院等级
机构代码
执业许可证号
所有制形式
医疗保险管理部门
配置人数
联系人
联系电话
单位职工人数
参加医保人数
医疗保险代码
本年度业务
收支情况(万元)
医疗保险收入
统筹基金支付
职工医保
居民医保
职工医保
居民医保
医务人员构成
高级职称
中级职称
初级职称
其他
合计
基本医疗保险药品
目录内药品供应
西药
中成药
数量
供应率
数量
供应率
本年度
医疗保险服务情况
项目
人次
总费用(万元)
人均费用(元)
职工
居民
职工
居民
职工
居民
门诊(普通)
门诊统筹
门诊慢病
——
——
——
门诊大病
住院
转院
本年度
医疗保险服务
控制情况
项目
城镇职工
城镇居民
年度名称、地址、
法人变更情况
住院人均统筹承担(元)
住院人均自付(元)
平均住院天数
转院率
年度内违规
及处罚情况
市人力资源
和社会保障部门
意见
(印章)
年月日
注:1、此表一式两份,用钢笔或碳素笔填写,人力资源和社会保障部门和定点医疗机构各一份;
2、表中职工指的是城镇职工医疗保险,居民指的是城镇居民医疗保险;
3、填表单位必须加盖公章。