文档介绍：扶贫项目
慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务
记录手册
姓名：___________________如xx市人民医院呼吸科，并在原
因一栏写明转诊原因。
10．下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并见告患者。
11．随访医生签名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（________年度）
姓名：编号：□□□□—□□□□□□□
确诊信息表（仅第一次填写）
肺功能FEV1/FVC值：%FEV1%预计值：%
诊疗医院
抽烟史
（过去或现在）
其他说明
随访表
随访日期
随访方式
咳嗽
咳痰
症状
呼吸困难
查体
随访肺
功能检查
是否戒烟
（只填一次）
生活
平时生活
方式
是否烧柴
是否有呼吸
锻炼（多项选择）
β2爱体激动
剂+吸入激素
药品名：
抗胆碱药
药品名：
用
茶碱类
药
药品名
情
口服激素类
药品名：
况
祛痰药
药品名：
其他药物
药品名：
服药依从性
过去一年是否
因本病住院
此次随访情况分类随访指导记录
原因
转诊
机构及科别

1
、是否抽烟或曾抽烟？□否
□是
（此题回答“否”，则不需回答后续问题）
2
、开始抽烟年纪：□＜20岁
3
、抽烟量：□＜
20支/天
□20-40
支/天□＞40支/天
4
、戒烟：□是
□否
随访1随访2随访3
□、电话□、电话□、电话
□□
□□
□□

2.
快步走或上楼时感气短
2.
快步走或上楼时感气短

3.
平地正常行走感气短
3.
平地正常行走感气短

4.
平时活动感气短
4.
平时活动感气短

5.
静息状态下感气短
5.
静息状态下感气短
FEV1/FCV：%FEV1%
FEV1/FCV：%FEV1%
FEV1/FCV：%FEV1%
检查日期：
年代
日
检查日期：
年
月
日
检查日期：
年
月
日
□无条件检查
□无条件检查
□无条件检查