文档介绍：关于精索静脉曲张手术治疗的再思考
第1页，讲稿共47张，创作于星期二
精索内睾丸静脉形成的蔓状丛发生扩张增粗或迂曲，称为精索静脉曲张。轻者无症状，重者引起坠胀不适，还可以影响睾丸的生精功能
第2页，讲稿共47张，创作于星期
腹腔镜精索静脉结扎
精索内静脉转流术
精索鞘膜折叠缝合术
经皮栓塞
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精索静脉曲张手术治疗的再思考
第23页，讲稿共47张，创作于星期二
思考1.
传统精索静脉高位结扎术后，患者生育率到底有无明显改善？
第24页，讲稿共47张，创作于星期二
精索静脉曲张是一种较为常见的男性疾病，约15％的男性患此症，但是绝大多数患有此症的男性并不存在不育问题。
有趣的是，在男性不育患者中，约40％存在精索静脉曲张问题。
第25页，讲稿共47张，创作于星期二
最近的几项研究却发现，实施常规的精索静脉高位结扎术并没有达到预期的目的。
美国康奈尔大学威尔医学院的生殖和泌尿学教授高尔德斯顿（Marc Goldstein）认为，许多这样的手术反而让病情更加重了。
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在2003年5月31日的医学杂志《柳叶刀》（The Lancet）上，荷兰和加拿大的研究人员分析了1979-2002年7个关于精索静脉曲张的研究，发现与未治疗者相比，接受手术的男性不大可能生育。
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新泽西罗伯特伍德医学院的马姆（Joel Marmar）教授是采用显微外科技术治疗精索静脉曲张的首创人。
他所发明的显微技术可以有效的阻断所有的精索静脉，而将睾丸动脉和淋巴管予以有效的保留。根据已有的资料显示，术后受孕率明显高于其他手术方式组。
第28页，讲稿共47张，创作于星期二
部分静索静脉曲张较重的患者，本身仍然具有生育能力。因此，曲张与不育间的核心关联之处是什么，值得探讨。
部分静索静脉曲张患者（包括一些曲张程度并不太重的患者）手术后精液质量改善，恢复生育能力。比例大约有30-40%。因此值得手术一试
充分向病人交待病情后，不育症合并静索静脉曲张的患者还是主张手术尝试。
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思考2.
术中保留睾丸动脉和淋巴管的意义到底有多大？
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睾丸动脉保留与否，主要在于手术入路的选择。内环口水平以上的可以选择不保留睾丸动脉，腹股沟管和外环口切口应该保留，否则容易出现术后睾丸萎缩。这一点已经得到证实。
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保留淋巴管的目的是为了防止术后睾丸鞘膜积液的发生。也许很多医生感觉自己几乎没有碰到这种情况的发生，其实鞘膜积液的发生还是有的。由于鞘膜积液可发生于手术后1周～44个月，所以很多合并鞘膜积液的情况医生并不很清楚。
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大部分行保留睾丸动脉术式的患者，其淋巴管也基本上得到了保留。所以，动脉保留与否跟术后鞘膜积液的发生率有着直接的关系。
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结扎时是否要分离出动脉、淋巴管而进行保留：持肯定观点者必须考虑到其所带来的几个缺点：
1、分离较困难，手术时间要长；
2、将静脉误认为是动脉或淋巴管而漏扎，术后易复发。所以高位结扎不用刻意去分离它。
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思考3
切口怎么样选择？
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腹膜后精索内静脉结扎：在内环上方腹膜后径路结扎，解剖层次较深，充分游离并推开腹膜后仍可获得满意的术野，精索内静脉很少分枝不易漏扎，但在结扎的上方如有分支未于结扎则术后会复发
术中尽量找到所有曲张的静脉。并不刻意去辨别动脉和淋巴管。
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经腹股沟入路：解剖层次较浅，易于显露，但精索内静脉分枝较多易漏扎静脉和误扎精索内动脉。
术中易发现存在的提睾肌静脉曲张，可显示和结扎精索外静脉和引带静脉侧支循环，有利于防止术后复发
可能造成静脉侧枝循环和淋巴管的损伤，造成附睾炎、睾丸鞘膜积液、阴囊水肿、翠丸萎缩等并发症的出现
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思考4
适应症如何选择？
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目前医疗环境恶劣，严格掌握指征，且必须降低患者心理预期，不要让患者产生“手术后就能生育”的概念。
手术虽小，但容易漏扎静脉，易复发。
睾丸容积明显减小(B超测量相差2 ml以上)；一般有症状的中重度精索V曲张,有不育的、阴囊酸胀不适就诊而选择手术治疗
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精索静脉曲张的栓塞治疗
适应证：经临床检查确诊为精索静脉曲张，症状明显，已婚而不育者。
禁忌证：由肿瘤或者迷走血管压迫髂静