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经口直视气管内插管
【气管插管目的】
.有气囊的插管防误吸。
.直接吸引气管分泌物。
.不造成胃涨，减少胃反流。
.保持上呼吸道通畅。
.便于雾化和急救药物的使用。
【插管指征】
.所有呼吸、心跳彳^止的患者（C多， 气管切开口外短内长
或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙， 沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行 吸收，不需做特殊处理。
.气胸及纵膈气肿 在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。
右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可 引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难 时，则应考虑气胸，X片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式 胸腔引流。手术中过多分离气管前筋膜， 气体沿气管前筋膜进入纵膈， 形成纵膈气肿。
对纵膈积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。
.出血 书中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可 能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。
.拔管困难 手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管 切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管，术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭 窄，造成拔管困难，此外插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带套管
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时间长的患者，怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小
号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。又•拔管困难者，应认真分析原因，行 X片 或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。
.气管食管痿 少见，在喉镜性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管 前壁向气管内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的痿孔，有时 可自行愈合，痿口较大或时间较长，上皮已张入痿口者，只能手术修补。
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经气管环快速穿刺气管内置管
经气管环快速穿刺气管内置管， 又称经皮紧急气管切开术， 它是一项先进的、低侵害技术， 较传统气管切开术更简易、快速，而且可以在床边实行。 该项新技术使用，利用特殊设计的
导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。
【PORTEX经皮式气切套管组成】
.手术刀。
. 14Ga (套管)。
. 10ml 空针。
.导引钢丝。
.扩张器。
.钢丝扩张钳。
.气切套管。
【术前准备】
.预备气切套管组
检查套管气囊是否漏气。
检查导引钢丝是否可以自由通过扩张钳和套管管芯。
.预备手术病人
病人仰卧位，用枕头支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。
确认插入位置，一般选择第二和第三气管环间， 或第一和第二环间用 X标记。
进行手术前充分预氧，增加 FiO2达100%,操作过程中持续监护。
插气管插管的病人，先进行咽部吸痰，再将气管插管气囊消气，将插管拔出 至喉头入口处，再将气囊充气，在声门上方将气道再次封闭。
.手术位置准备
清洁皮肤，采用常规消毒和铺巾。
触摸环状软骨，必要时局部麻醉，可注射含肾上腺素的溶液，减少手术部位 出血。
【操作步骤】
.在选定部位切开一道横切口，切口须可容纳气切套管的尺寸( 〜2cm)。气管插管须
注意确定内管已离开插入位置，以避免戳破气囊。
.附针筒的静脉注射针插入中线，垂直皮肤进入插入部位，直到可由针筒抽出气体，确 定针组已进入插管中。
.拔出针头和针筒，只留套管，再将针筒在套管上，抽出空气以再次确定所在位置后将 针筒拔除。
.将J型端导丝沿留置套管送入气管内，直到至少约 10cm钢丝进入气管内，约 30cm 钢丝留在外面。
.拔除套管前，先确定钢丝在套管内可以自由移动，将钢丝留在原位。
.将扩张器套在钢丝上， 穿过软组织直到感觉来自气管璧的阻力。 轻轻的上下左右移动
扩张器，将扩张器推进穿过前气管璧后，同时扩张组织和气管璧，拔出扩张器前先须 摇动钢丝，确定钢丝未扭曲后将钢丝留在原位，拔出扩张器。
.加紧钢丝扩张钳，将钢丝穿过钳端小孔。 、
.握住钢丝外端，钢丝与扩张钳以先前气管套管相同的角度插入， 推进扩张钳直到感觉
来自前气管璧的阻力。
.双手慢慢的将扩张钳打开，扩张组织直到足够容纳气切套管，扩张钳以扩张的状态拔
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出。
.重复上两项步骤，有效扩张气管璧使之可容纳气管套管，以张开的状态拔出扩张钳。
.将钢丝由气管套管管芯尖端的小孔穿入，气切套管沿着钢丝推进进入气管， 将气管套
管固定在合适的位置，拔出管芯和钢丝。
.对气管和气切套管进行吸痰，建立清洁的呼吸通路，不应在气道内抽到