文档介绍：附件3
吉林省医疗机构展开限制临床应用
医疗技术备案表
医疗机构名称____________________
备案技术_____________________
附件3
吉林省医疗机构展开限制临床应用
医疗技术备案表
医疗机构名称____________________
备案技术_________________________
备案类型_________________________
扌报备机构_______________________
报备日期_________________________
填写说明
—、备案表各项内容，必须实事求是，不得故弄玄虚。
二、本备案表用A4纸打印1份，并左侧装订成册。
三、备案类型，填写国家限制类或吉林省限制类。
四、报备机构，填写吉林省卫生计生委或XX市（州）卫生计生
委。
五、本备案表后应附如下资料
（一）《管理规范》中“医疗机构基本条件”需要证明的
有关证件或资料复印件。
（二）《管理规范》中“人员基本条件”需要证明的有关
证件或资料复印件。
（三）《管理规范》中“技术管理基本条件”需要证明的
有关证件或资料复印件。
医疗机构全称
医疗机构等级级等医疗机构性质□综合□专科
报备技术类型□国家限制类□吉林省限制类
报备机构□省卫生计生委□市、州卫生计生委
医疗机构地点邮编
医疗机构法人电话
项目负责人电话
医疗机构具备的基本条件（按照《管理规范》逐条填写）：
人员具备的基本条件（按照《管理规范》逐条填写）：