文档介绍：脑梗塞
基本资料
•姓名：王芦荻
•性别：女性
•年龄：69岁
•床号：40床
•住院号：436301
•入院诊断：脑梗塞
辅助检查
• 11-13 CT:脑干内可疑低密度影
• 11-13心电图：窦性心律、T波轻度改变、 U脑梗塞
基本资料
•姓名：王芦荻
•性别：女性
•年龄：69岁
•床号：40床
•住院号：436301
•入院诊断：脑梗塞
辅助检查
• 11-13 CT:脑干内可疑低密度影
• 11-13心电图：窦性心律、T波轻度改变、 U波负正双向
• 11-13颈动脉彩超：两侧颈总动脉分叉处中一内膜局部偏厚
• 11-13腹部彩超：胆囊炎、胆囊结石、左肾囊肿
简要病史
患者女性69岁因突发头痛、头晕伴左侧肢体乏力加重3天，拟“脑梗塞”收住入院。患者入院时神志清, 呼吸平稳，稍感头痛、头晕，左侧肢体轻瘫实验阳性，尾冊部皮肤完整，二便正常。首测T R 19次/分BP 195/85mmHg。患者有高血压病史20年，不规则服药，血压控制不佳，有糖尿病病史20年，服拜糖平1片/天，诺和灵50R早餐前18U晚餐前12U。医嘱予2级护理，糖尿病饮食，抗血小板凝集、改善微循环、控制血糖对症支持治疗。
健康功能形态
.健康感知型态躍康管理形态：本次
住院最大期望串術肌力尽快灰复，恢
复以往正常生活。
•营养代谢型态：患者食欲佳，但因
为糖蓊需控制饮食。
•排泄型态：患者小便正常，每天5 6
次，清长，大便每天饮，成形。5,6
.活动运动型态：住院前患者坚持早
晨锻冗如爬山等。住院后诉缺乏锻
炼。
睡眠侏息型态：患者住院前后睡眠
.均正的
•认知應知型态.•患者听力、视力、
记忆貞正常，非常关心病情进展、
预后情况。
健康功能型态
•自我感知II我概念型态：目前自我
感觉良好，賄常休息、睡眠，糖尿病
饮食，控制病情进展。
•角色咲系型态.•与患者沟通无障碍
家庭主要成员.•父母已故(父亲死于
脑梗塞，母亲死于脑血栓)，家庭关
系和睦。
•性隹殖型态：患者炒结婚，育二
子一女，儿子患有糖尿虐。
•应对放激耐受型态：遇问题大多自
己解决，此次住院无经济、照顾方面
的顾虑。
•价值府仰型态.•患者信仰佛教，目
前认为健康最重要。
护理诊断
Pl:躯体移动障碍一与肢体乏力有关
P2：组织灌注不足一与血管梗阻有关
P3：焦虑一与突然发病，担心疾病预后有关
P4：有外伤的危险一与肢体乏力有关
P5：有出血的危险一与降纤治疗有关
P6：知识缺乏一与专业知识来源受限有关
P7：皮肤完整性受损的危险一与长期卧床、糖尿病有关
Pl:躯体移动障碍一与肢体乏力有关
-相关因素：椎体束受损
-预期目标：肢体肌力恢复正常
•护理措施：
1、保持肢体功能位，加强肢体被动活动，预防关节变形、肌肉萎缩。
2、加强患肢主动运动，积极做助力及主动运动练****全身情况许可，起床锻炼。
P2:组织灌注不足
-相关因素：与高血压有关
-预期目标：使血压控制在正常范围
•护理措施：
1、在医生指导下坚持用药，剂量准确，时间固定。
2、生活规律，睡眠要充足，注意保暖。
3、糖尿病饮食，定时、定量、控制饮食。
4、保持大便通畅，避免用力排便。
5、保持情绪稳定和一个良好的心态。
P3：焦虑
・相关因素：与突然发病，担心疾病预后差有关
・预期目标：减轻焦虑
•护理措施：
1、做好入院宣教，介绍病区环境和规章制度，同时介绍主管医生和责任护士，尽快让其熟悉环境
2、关心体贴病人，多与之交流，稳定情绪。
3、讲解有关疾病的知识，举例说明已愈同类病人作现身宣教。
4、态度和蔼，操作前作好解释，取得配合。
P4：有外伤的危险
-相关因素：与肢体乏力，走路不稳有关
-预期目标：患者安全无外伤
•护理措施：
1、卧床休息，床栏保护，将病人使用的物品放在病人易拿取的地方。
2、起床、行走的时候避免突然改变体位，有陪人陪护。
P5：有岀血的危险
-相关因素：与降纤治疗有关
-预期目标：患者无异常出血
•护理措施：
1、告诉患者降纤治疗的副作用。
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2、观察患者全身皮肤情况，注意有无淤斑、淤点、出血点。
3、告诉患者及家属，注意有无牙龈出血、便血、呕血情况。
4、发现异常出血情况，及时通知医生。
P6：知识缺乏
-相关因素：与专业知识来源受限有关
-预期目标：患者能讲出部分相关疾病的防治知识，及时掌握简单的护理方法。
•护理措施：
1、向患者及家属讲解引起疾病的常见病因、症状及治疗、护理等知识。
2、讲解控制血压的重要性，保持大便通畅，保持情绪乐观。
3、讲解控制血糖的重要性，指导饮食，定时监测血糖，合理用药。
4、介绍各项辅助检查的目的及注意