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减肥顾客登记表.docx

上传人:飞行的猛子 2022/7/28 文件大小:46 KB

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减肥顾客登记表.docx

文档介绍

文档介绍:减肥顾客登记表


性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥
前身
体有关数据表
身高cm
胃围cm
减肥顾客登记表


性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥
前身
体有关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率

重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因
咨询表

询内容
重点部位
饮食情况
早:
午:
晚:
睡眠情况
□优秀□一般
□较差
精神状况□优秀□一般□较差
饮食结

甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒



□正常□不正常
□特殊:

□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲
□单亲
□没有
排便情

肥胖发生时间
肥胖形成情况
肺腑器官
病史情况
是否接受过减

用过何种
减肥方式
美体师
意见
肥胖原因及肥胖史:

□儿童期□青春期□产后期□中年期
□长年积累□短期积累
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他:
□药物□仪器□针灸□运动□其余方式:
肥减
胖肥
类方
型法
减肥后身体