健康状况信息登记表(疫情防控表单).doc

文档介绍：健康状况信息登记表
填表日期：2020年代日
姓名
年纪
性别
国籍
中国
身份证/护照号
联系方式
在渝居住（暂住）地址
户籍地址
返日期
火车车次/飞机
航班
健康状况信息登记表
填表日期：2020年代日
姓名
年纪
性别
国籍
中国
身份证/护照号
联系方式
在渝居住（暂住）地址
户籍地址
返日期
火车车次/飞机
航班/汽车/自驾
沿途经停及停留地址
同行人员姓名和联
系方式
体温
本人到达前14天：
□居住/途径湖北省武汉市，或赴湖北省武汉市旅游
□近距离接触过来自湖北省武汉市的发热伴有呼吸道症状患者
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者
□其他特别情况
□?无上述情形
本人当前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻
□?无上述异样症状
本人许诺以上提供的资料真切正确。如有不实，本人愿意担当由此惹起的一切结果及法律责任。署名：
填表单位：重庆晟宇印务有限企业填表人：肖扬伟
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