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文档介绍：当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策
衷敬柏
主要缺陷分类表
23,154份病案中内科共12,305份(包括儿科),有缺陷病案共479份,其中乙级份数为81份;外科共10,849份(包括妇产科),有缺陷病案共712份,其中乙级份数为116份,检查出的缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目主要为以下24项
病历时限问题
缺陷分类表
规范规制缺陷本文结果显示儿科住院病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度执行、知情告知等方面基本符合《规范》要求,规制规范类缺陷发生率为 %,明显低于内涵质量类缺陷的 %(P<),说明病历凸显出内涵质量缺陷问题。
规范规制缺陷
主诉缺陷
主诉书写缺陷达 %。主诉不能导出第一诊断,如主要症状有遗漏,不能准确反映患儿的主要症状及持续时间;或主诉拖沓冗长超过20字。%现病史描述不符合质量要求,对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况描述不全面,对伴随症状、有鉴别意义的阴性、阴性症状(体征)没有深入挖掘记录。
体格检查缺陷
体格检查记录缺陷达 %。其中无血压记录,心率、呼吸频率与病情不符的占 %;重要体征描述不全面性、不准确的占 %:如皮疹的性质、大小、分布情况未详细描述;重症肺炎不记录鼻翼扇动、三凹征情况;肺部听诊不描述啰音的特征、部位;心尖搏动位置与患儿年龄、疾病不相符;腹部、神经系统体检描述简单。
病程记录缺陷
病程记录缺陷有超过 889 处之多:病例特点没有突出个体疾病特点;日常病程记录对患儿病情演变过程、病情判断的连贯和前后呼应不足;上级医师查房记录缺少对病史补充、诊断与鉴别诊断的分析、检查与治疗的指导;会诊意见书写不明确;出院医嘱含糊不清;死因分析不全面、总结经验教训不够深入等。
其它内容缺陷
其他:包括护理记录、化验单、病危(病重)通知书等方面。护理记录与医疗记录不一致,表现在尿量、呼吸频率、脉搏、血压、呕吐、皮疹等方面;血常规报告单中白细胞计数及分类、红细胞及血红蛋白正常值范围的设置与患儿年龄不相符;病危(病重)通知书上危重病情填写不详细等缺陷