文档介绍：产科病例书写七大问题
芜湖市第二人民医院妇产科
江飞云
分娩是生理现象,但却是个多变的过程产科问题往往总是来势凶猛,危害严重瞬息万变不是都能预料的
产科处理得好--顺、健、乐-- 喜事
产科处理不好--伤、残、死-- 丧事
产科是医疗纠纷的高发区
妇产科医师处在医疗纠纷的前沿
一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时
不理解闹纠纷经济赔偿人身伤害
耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大
病历的重要性
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、切片等资料的总和
病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据
病历是科研的资料
病历是法律制裁的依据之一
生理产科病历
《表格式产科入院记录》
仍须写首次病程记录
表格式病历仅在格式上列出具体内容,不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容,不能漏项
并非降低书写质量
由住院医生在孕妇入院后24小时内完成
尤其适用于基层医疗单位
医院
病室床号住院号
姓名性别年龄民族婚姻出生地职业孕产
入院时期年月日时分病史陈述者
主诉
现病史末次月经预产期早孕反应胎动产检次数
血压胎位、胎心实验室检查
腹阵胀痛月日时分阴道见红月日时分
阴道流水月日时分色量大小便及饮食、睡眠
孕期其他病史
既往史健康状况疾病史预防接种史手术史外伤史食物、药物过敏史输血史时间医院传染病史
个人史吸烟史饮酒史毒物及疫水接触史放射性物质接触史
冶游史其他
月经、婚姻史初潮岁间隔天数天行经天数天月经量
痛经结婚年龄岁配偶健康状况孕产流存
家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况家族遗传倾向疾病
体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重公斤身高米
体位发育面色营养神志瞳孔对光反射皮肤巩膜
气管甲状腺全身浅表淋巴结心肺
腹部肝脾脊柱四肢水肿病理反射
乳房检查乳腺乳头乳晕
产科检查宫高 cm 腹围 cm 胎先露﹙s﹚胎方位入盆宫缩
胎心破膜羊水性状量
肛查或阴指宫口容受开大 cm, 位置(前、中、后)
质地(软、中、硬)
髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 骶耻外径间径 cm
坐骨结节间径 cm
辅助检查
血细胞分析尿液分析生化检查心电图
B超胎心监护
其他
初步诊断:
医师签名: 年月日时分
主治医师签名: 年月日时分
产后可填写表格式
《平产产后病程记录》
平产后首次病程记录
由管床医师书写
内容有:分娩情况、
产时补充诊断等
生理产科
病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇
及妇科病历,一律写入院记录及病程记录
病理产科及妇科
肿块大小要用cm3表示,不能以实物大小比喻
宫口开大以cm表示,不能用×指来描述
宫缩以间歇及持续时间表示,不能以稀、强
表达
孕中晚期子宫大小用宫高腹围﹙ cm ﹚表示,
不能以脐上、脐下×指来描述
专科情况