流行病学调查表.docx

文档介绍：流行病学调查表
体检者姓名： 性别:口男口女 年龄::
身份证号码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口
乡/（街道） 村（小区）组单元号
乡/（街道） 村（小区）组 单元 号
户籍：
省 市县（区）
现住址：流行病学调查表
体检者姓名： 性别:口男口女 年龄::
身份证号码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口
乡/（街道） 村（小区）组单元号
乡/（街道） 村（小区）组 单元 号
户籍：
省 市县（区）
现住址：
省 市县（区）
学****或工作单位：
联系电话：
职业：口幼托儿童口散居儿童
口餐饮业 口商业服务 口牧民 口渔（船）民 口家务 口待业
近期症状：
口发热 口干咳 口乏力
口学生口教师口保育保姆 口工人口民工口农民 口干部职员 口离退人员 口医疗机构工作人员
口鼻塞 口流涕 口咽痛
口腹泻 口呼吸困难 口无症状
近14天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人？
口是 口否
近14天是否去过其他城（县）市？
口是 口否
所住小区或工作单位是否出现新冠确诊病人或疑似病人？
口是 口否
本人郑重承诺
口上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负 责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。同时，本 人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求。
医师签名：