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评审的理由
WHO总部和地区办在98-99年间召开了一系列有关MMR监测会议；
死亡率（数字）是有说服力，但并不能告诉我们隐藏在其后的真实情况；
没有保健意识或不知道危险征兆……
没有可及的医疗保健机构或交通、医疗费用、社会
社区（入户）孕产妇死亡评审调查主要内容
背景信息
请访谈对象详细叙述死者从最后生病到死亡期间所发生的一切情况（按时间顺序）
本次妊娠情况：产前检查、并发症处理
发生死亡情况（死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间）
访谈对象的配合情况和可靠性
社区（入户）孕产妇死亡评审调查
调查对象
知情人员，如家庭成员、邻居、村医或接生员。
先决条件
需要调查对象的配合；
敏感问题访谈技巧。
调查形式个人深入访谈
调查员要求亲和力、信任感、灵活、交流技巧等
优点
是唯一能够了解院外死亡原因的方法；
可找出医源与非医源性死因和影响因素；
是唯一能够获得死者所在家庭和社区对卫生服务意见的机会，从而改善孕产妇保健服务质量；
可为社区领导和孕产期保健倡导者提供信息，促使妊娠更安全。
社区（入户）孕产妇死亡评审
缺点
不能获得准确的医学死因；
不同的评估员可能得到不同的结论；
在确定可避免因素时，存在着很大的主观性；
来自非专业人员报告的死亡原因有时与死亡证明的记录不一致；
容易漏报（如早孕期或人工流产或宫外孕等死亡）或多报（如意外导致死亡）；
不能用于检查医疗保健技术方面的问题
社区（入户）孕产妇死亡评审
孕产妇死亡评审个案分析报告
一、孕产妇死亡概况
二、孕产妇死亡原因
三、评审结论
四、建议
一、孕产妇死亡概况：
根据孕产妇死亡病历或病例摘要、《医院孕产妇死亡调查》或《社区（入户）孕产妇死亡调查》等资料，对孕产妇死亡过程进行归纳。
二、孕产妇死亡原因分析
明确孕产妇死亡原因和基础疾病。
“三个延误”理论
（1）决定就诊时间的延误；
（2）到达医疗保健地点的延误；
（3）提供保健服务时间的延误。
“十二格表”进行孕产妇死亡个案分析
分析是否全面在很大程度上依赖于病历记录和调查表的有效性和质量。
“十二格表”
知识技能
态度
资源
管理系统
个人、家庭及社区
医疗保健系统
社会其他相关部门
1. 个人、家庭、社区
知识技能
态度
资源
管理系统
不知道要去产前检查
不愿意去医院
没有钱去医院
没有家属陪伴
缺乏交通工具
个人信息资料缺失
不知道所患疾病的严重程度
不知道分娩会有危险
发生危险后不知道如何选择就医地点
2. 医疗保健系统
知识技能
态度
资源
管理系统
对于孕期、分娩期或产褥期检查中发现及处理问题的能力缺乏，包括以下方面：
病历记录
辅助检查
诊断
用药
护理
手术操作
缺乏责任心
对病人歧视
态度冷漠
缺乏相关科室的技术人员
缺乏抢救设备或药品
没有落实相关政策
没有规范病历记录制度
没有危重症抢救制度
抢救设备没有及时维修，不能正常运转
没有建立转诊制度
转诊
不知道转诊
不愿意转诊
缺乏交通工具

知识技能
态度
资源
管理系统
对于围产保健重要性缺乏认识
不愿意（认识）提供相关的帮助
没有相关人员提供帮助
缺乏健康教育宣传材料和技能
缺乏相应的政策
部门之间缺乏合作
三、评审结论
根据上述分析结果做出该孕产妇死亡是否可避免，或创造条件可避免的结论并归纳总结其原因。
目前尚没有研究出确定可避免因素的标准方法。
通常由一组研究人员共同讨论，对一些可避免因素达成一致意见。在发展中国家，一般都由医学专家和专业人员共同确定什么是可避免因素。但是应鼓励由多学科人员共同参与调查来确定。
四、建议
根据评审结论提出切实可行的改进建议。
干预措施可以包括很多方面，如医疗卫生服务系统或社区、大众健康教育、通讯和交通系统提供相关的干预措施、或是制定临床服务标准或指南等。
改善孕产妇保健和降低死亡率的建议主要包括
初级预防策略
是从健康教育和服务水平预防死亡的发生。
二级预防策略
重点在于早发现、早处理某些情况以降低其不良影响。
三级预防策略
目的在于提供如何采用最优方案处理出现的任何状况，降低死亡率和患病率。
小组讨论
产后出血病例讨论（1）和（2）
针对发现的问题讨论改进的建议和措施
孕产妇死亡评审总结报告
第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发
生的现状概述
第二部分：