营养系列量表.doc

文档介绍：-
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附件一：患者一般情况调查表
评分≥3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持方案；
〔2〕  营养风险总评分＜3分：每2周复查营养风险筛查。
调查者：调查日期：
附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment〔PG-SGA〕
PG-SGA 病史问卷表
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〔饭量〕
与我的正常饮食相比，上个月的饭量：
无改变〔0〕
大于平常〔0〕
小于平常〔1〕
我现在的进食：
普食但少于正常饭量〔1〕
固体食物很少〔2〕
流食〔3〕
仅为营养添加剂〔4〕
各种食物都很少〔5〕
仅依赖管饲或静脉营养〔6〕
Bo* 2评分：
Pg-SGA设计中的Bo*1-4由病人来完成，其中Bo*1和3的积分为每项得分的累加，Bo*2和4的积分基于病人核查所得的最高分。
〔见工作表1〕
我现在的体重是 kg.
我的身高是 m.
1个月前我的体重是 kg.
6个月前我的体重是 kg.
最近2周内我的体重：
下降〔1〕 无改变〔0〕 增加〔0〕
Bo*1评分：

上个月我的总体活动情况是：
正常，无限制〔0〕
与平常相比稍差，但尚能正常活动〔1〕
多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时
间不超过12小时〔2〕
活动很少，一天多数时间卧床或坐着〔3〕
卧床不起，很少下床〔3〕

Bo* 4评分：

最近2周我存在以下问题影响我的饭量
没有饮食问题〔0〕
无食欲，不想吃饭〔3〕
恶心〔1〕 呕吐〔3〕
便秘〔1〕 腹泻〔3〕
口腔疼痛〔2〕 口腔枯燥〔1〕
味觉异常或无〔1〕
食物气味干扰〔1〕
吞咽障碍〔2〕 早饱〔1〕
疼痛：部位？〔3〕
其他**〔1〕
**例如：情绪低落，金牙或牙齿问题
Bo*3评分：
Bo* 1-4的合计评分〔A〕：
〔见工作表2〕
所有相关诊断〔详细说明〕：
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原发疾病分期：