病历质量评定标准及病历书写规范 PPT课件.ppt

文档介绍：病历质量评定标准及病历书写规范
主要内容
病历的定义及分类
病历书写基本要求和时限
首页与入院记录书写要求
(一) 病历的定义及分类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历一般分门(急)诊病历和住院病历。
病历根据打印形式分类:打印病历和电子病历。
病历的定义及病历分类
打印病历(打印记录):指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档)。
电子病历:指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
病历是重要的医疗文书,是临床诊断依据和治疗效果的客观记载,既有临床价值又有科研意义。
病历是医生的业务能力和文化水平的反映,还能反映医生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量)。
病历是重要的法律文字依据,在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。
病历的地位和作用
(二)病历书写基本要求和时限
一、病历书写必须具备三性(即真实性、
系统性和完整性)
二、必须按时按质完成病历的书写
三、必须符合统一的格式
四、文笔精练,术语准确,字迹整洁,简
化字及外文缩写一律按国家规定或世
界惯例格式书写。
病历书写的基本要求
门、急(留观)病历
病案首页
入院记录
24小时入、出院(死亡)记录
再次(多次)入院记录
转院记录
出院记录
死亡记录
抢救记录
术前小结
术前讨论记录
手术记录
麻醉记录(分类标准)
各项告知记录
、急(留观)病历
由接诊医师在患者就诊时及时完成,时间具体到分钟
(一般病例15分钟内,急危病例立即)接诊。

抢救结束后6小时内据实补记,具体到分种
时限要求