文档介绍：河北省病历书写质量评比活动运行病历质量评估标准
医院: 科别: 患者姓名: 病案号:
项目
检查要点及要求
检查结果
入院记录
1、入院记录未在24小时内完成﹡
2、实录无本院上级医生签字视为缺入院记录﹡
3、患者十项个人信息书写完全、准确
4、主诉书写规范,能反映患者入院的主要症状体征、持续时间和诊治目的
5、现病史与主诉相符,能反映疾病的起始演变、诊疗过程和目前情况
6、既往史内容齐全
7、个人史、家族史、婚育史、女性患者的月经史内容齐全
8、体格检查项目齐全,有主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征
9、手术科室及部分专科病历有专科情况
10、有初步诊断或修正诊断﹡
11、其他书写缺陷
病程记录
1、首程及时完成﹡
2、首程由本院医师书写﹡
3、首次病程记录有病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划
4、上级医师首次查房在入院后48小时内完成
5、病程记录书写及时
6、科主任或副主任医师查房记录每周至少一次
7、副主任医师以上查房记录应有对病情进一步分析及诊疗意见
8、记录重要医嘱更改及理由
9、对异常辅助检查结果
10、对修正诊断要有诊断依据及处理原则
11、记录会诊理由及发出时间
12、记录会诊医师意见及执行情况
13、有创操作检查治疗应有操作者在24小时内完成操作记录,内容完整
14、输血或使用血液制品当天病程记录,内容包括输血指征、输血反应﹡
15、已经输血病历应有输血前的常规检查报告单或记录
16、抢救记录、医嘱应在抢救结束后6小时内完成﹡
17、抢救记录与抢救医嘱内容一致﹡
18、抢救记录内容完整,能反应病情变化、抢救措施、抢救过程及转归等
19、阶段小结、交接班记录等及时完成
20、其他缺陷
1、择期手术应有术前小结
2、择期中等以上手术应有术前讨论
3、有术前一天病程记录
河北省病历书写质量评比活动运行病历质量评估标准
医院: 科别: 患者姓名: 病案号:
项目
检查要点及要求
检查结果
围手术期记录
4、手术记录在24小时内及时完成﹡
5、手术记录有术者及时签字
6、术后即刻病程由参加手术者在术后即刻完成
7、术后连续三天病程记录及时
8、有麻醉医师术前、术