文档介绍：病历信息
危险史与暴露史
承诺书
新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷
【体检预约专用】
姓名性别□男 □女年龄岁身份证/护照号联系方式
现住址亲属联系方式1、一周内是否出现发热情况：口是口否现体温为：℃
2、患者此次就医的病历信息
危险史与暴露史
承诺书
新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷
【体检预约专用】
姓名性别□男 □女年龄岁身份证/护照号联系方式
现住址亲属联系方式1、一周内是否出现发热情况：口是口否现体温为：℃
2、患者此次就医的主要病症为：体检3、患者目前是否有以下病症：口有口无
寒战/头痛/头晕咳嗽/鼻塞/流涕/咽痛乏力/肌肉酸痛/关节酸痛胸闷/胸痛/气促/呼吸困难恶心/呕吐/腹泻/腹痛
4、一周内患者是否以下哪项相关检测：口是口否核酸抗体血常规肺CT
5、近一周是否吃过退烧药：口是口否退烧药：
1、就诊前是否到过以下地区：口是口否
境外：
境内（中高风险地区）：
2、近两周是否接触过明确新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）或发热、咳嗽等病症人群：口是口否
3、近期（一个月）是否有国外旅居史或与归国人员有过接触史：口是口否
在此本人郑重承诺，以上情况属实，如有隐瞒，愿意承当相应法律责任。
就诊患者签字:
分诊人员签字:
就诊医生签字:
日期: