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· 498 · 中华医学杂志 2003 年 5 月 25 日第 83 卷第 10 期 Natl Med J China , May 25 , 2003 , Vol 83 ,2 No. 10
·继续教育园地(危重病医学系列第 33 讲) ·
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肺血栓栓塞症的溶栓治疗
翟振国秦志强王辰
肺血栓栓塞症( PTE) 已经构成了一个国际性的医疗保二、PTE 溶栓治疗的适应证和禁忌证
健问题。如果能够早期诊断,及时有效地治疗可以减少其致 1. 溶栓治疗的适应证: 溶栓治疗主要适用于大面积
死、致残率。急性 PTE 的治疗除了一般的临床处理和基础 PTE 病例,即出现因栓塞所致休克和(或) 低血压的病例;对
的呼吸循环治疗外,有多种方法可供选择,如抗凝治疗、溶栓于次大面积 PTE ,即血压正常但超声心动图显示右室运动
治疗、介入治疗及外科手术等。对 PTE 适宜的治疗方案选功能减退的病例,若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右
择应考虑个体化因素,并对以下几个因素综合分析:栓塞面室运动均正常的非大面积 PTE 病例不推荐进行溶栓。
积的大小、血流动力学状态、基础疾病、基础的心肺功能状 2. 溶栓治疗的绝对禁忌证:溶栓治疗的绝对禁忌证有活
态、年龄、并发症、合并症、每种治疗方法的适应证和禁忌证动性内出血;近期自发性颅内出血。相对禁忌证有:2 周内
等。对于大面积 PTE 和具有血流动力学改变的次大面积的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿
PTE 患者,溶栓治疗是最佳的选择,溶栓治疗可迅速溶解部刺;2 个月内的缺血性中风;10 d 内的胃肠道出血;15 d 内的
分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺严重创伤;1 个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的重
动脉压,改善右室功能,改善机体氧合,降低 PTE 患者的病度高血压(收缩压> 180 mm Hg ,舒张压> 110 mm Hg) ;近期
死率和复发率。但应对患者情况进行审慎的评估,并做好溶曾行心肺复苏;血小板计数低于 100 000/ mm3 ;妊娠;细菌性
栓治疗的充分准备。目前对 PTE 的治疗,特别是溶栓治疗心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变等。
仍有很多不规范的方面,突出体现在对于溶栓治疗的适应证对于大面积 PTE ,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证
和禁忌证缺乏准确评价,对于溶栓后的序贯抗凝治疗缺乏正应被视为相对禁忌证。
确的认识,缺乏在对凝血功能监测的情况下进行药物剂量调三、溶栓药物的药理作用和常用的 PTE 溶栓治疗方案
整的意识等。 1. 溶栓药物可直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为
一、国内外 PTE 溶栓治疗的情况纤溶酶,迅速裂解纤维蛋白,使血块溶解;同时可通过清除和
早在 20 世纪 60 年代国外就有关于 PTE 溶栓治疗的零灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ和Ⅷ,干扰凝血作用。血栓溶解后纤维
星报道,在 1977 年和 1978 年美国食品药物管理局先后批准蛋白和纤维蛋白原的降解产物增多,抑制纤维蛋白原向纤维
链激酶(SK) 和尿激酶(U K) 用于 PTE 的治疗,但当时却很少蛋白转变并干扰纤维蛋白的聚合,进一步发挥抗凝效应。
使用。在随后的一系列临床试验研究中,使 PT