文档介绍：强化质量管控创建放心医院
第二部分
质量管理与持续改进
一、建立并完善三级质量管理体系
建立健全医院、科室个人三级质控网络（2006年）。
明确院长是医院质量管理第一责任人。
科主任是科室质量管理第一责任人。
7
药事管理与药物治疗学管理委员会
药学部
郭文有
8
医院感染管理委员会
院感办
王增立
集体判断。有利于集思广益，能够代表大多数人的利益，制定政策更容易从实际出发，更可行。
增进激励。有利于激发与调动更多人员、特别是专业技术人员参与管理的积极性，发挥参与管理的优势。
制约权力。委员会做出的决策都是经过集体讨论并通过的，有利于避免权力过分集中，避免一人武断决策。
把握发扬委员会管理的优势
改善协调。因为委员会在讨论或决策某一问题时，本身就是一种很好的沟通，自然地起到改善协调作用
加强协作。委员会的工作可以涉及多个部门的工作，能够加强部门之间的协作与沟通。
有利执行。委员会的工作和决议，易被群众理解和接受，相对容易贯彻执行。
把握发扬委员会管理的优势
效率比较低。
有时成本高。
会产生折衷性决策。
责任不明。
努力克服委员会管理的不足
慎重考虑某项工作是否采取委员会形式。申请与废止。
慎重确定委员会的职责权限范围。
慎重遴选委员会成员。人员构成兼顾管理、专业、沟通能力。委员不一定德高望重，但必须责任心强。
慎重确定重点项目、重点指标。可行、可操作。
慎重决议。一般须通过领导班子/院长同意后执行。
委员会管理的5个慎重
五、薄弱环节质量管理
建立医院内审员队伍，开展日常评审，每周向院长汇报一次，找出重点系统问题，重点整改。
完善患者转科流程、改进急诊患者输血流程、优化术中输血流程、改进住院患者早期康复治疗、规范抢救车管理
应用管理工具，以点带面。手抓着点、心系着面，以具体项目带动某项工作管理体系建设，建立整体和持续改进的理念和方法。
80/20法则
F阶段——发现问题
转科操作耗时长，部分患者尤其是急、危重患者电子病历比患者本身转入延迟 -4小时，影响诊疗的连续性，存在质量安全隐患。
对患者与病历同时到达转入科室、患者病情评估、知情同意、保证患者转科途中安全无具体规定。
O阶段——成立CQI小组
医务处、质控办、信息科、ICU等临床科室医护人员组成。
FOCUS-PDCA案例分享：完善患者转科流程
C阶段——明确现行流程，设定改进目标
当前流程
1患者转科前医生梳理医嘱(用药、检查、检验医嘱）
2停止未执行医嘱
3护士完成取退药操作
存在问题
1 转科程序控制不符合临床需求
2 检验科标本接收不及时
3 病理标本接收不及时
改进目标
转科操作控制时间10分钟内，保证病历与患者同时转入
U阶段——根本原因分析
转科操作时间长
电脑转科操作不熟练
护士
医生
其他临床工作影响取药退药
电脑转科操作不熟练
HIS系统程序
辅助科室
检验科标本接收不及时
核医学标本接收不及时
病理标本接收不及时
转科程序控制不符合临床需求
S阶段——选择流程改进方案
调整转科控制程序，医生梳理医嘱后即可转科，护士取药退药可延迟进行。
信息科授权，急诊时间可接收常规检验标本；检验科接收到标本即点“执行”。
转科程序控制取消对病理申请医嘱的控制。
P阶段——计划阶段
资料收集
实施优化流程
制定改进方案
协调调研
-
-
-
-
时间
项目
D阶段——实施阶段
临床科室
患者转科时实施病情评估，履行知情同意，对于危重患者书面知情同意，病历随患者及时转到转入科室。
按优化的程序操作。
信息科
优化转科程序。
授权检验科急诊时间可接收常规检验标本。
医技科室
接收标本及为患者进行检查后及时完成电子病历操作，不能提前或延迟进行操作。
C阶段——检查阶段通过数据收集显示，患者转科操作10分钟内能够完成。A阶段——处理阶段制定患者转科流程修订《转科制度》
六、“实缺陷”质量管理模式
制定缺陷管理办法、医疗质量监测报告制度、医疗风险防范与控制管理规定、医疗不良事件投诉处理制度，明确不良事件报告流程和规范。
持续改进
P D
A C
缺陷管理与医院文化的结合
对投诉缺陷、自查缺陷和鉴定缺陷给予明确划分。
定义缺陷轻、中、重度标准。
鼓励自查、自报、整改缺陷，调动科室和基层质控组织的积极性。
完善细化缺陷管理的内容
七、质量管理在院内网的交流与留痕
医院管理痕迹
执行与痕迹
文件
(名单、职责、架构图)
工作制度、管理流