文档介绍：乡村医生变更执业注册申请审核表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
政治面貌
毕业学校
(培训机构)
专业
(培训证书)
家庭住址及
邮政编码
身份证号码
获得乡村医生证书的时间
原获得乡村医生执业证书时间、注册地点、证书编码
乡村医生执业证书时间: 注册地点:
[乡村医生执业证书复印件(A4纸)附后]
原执业机构名称及登记号
原执业机构地址及邮政编码
何时何地因何种原因受过何种奖励或处分
填表说明附后。
个人工作经历
时间
单位
证明人
身体和健康
状况
变更注册理由
申请人签字: 年月日
原执业机构
意见
(公章)
负责人签字: 年月日
原执业机构所在地乡镇卫生院意见
(公章)
负责人签字: 年月日
原注册县级卫生行政部门审批意见
(公章)
负责人签字: 年月日
拟变更执业
机构意见

(公章)
负责人签字: 年月日
拟变更执业机构所在地乡镇卫生院意见
(公章)
负责人签字: 年月日
变更地县级卫生行政部门审批意见
同意变更注册在下列机构中执业:
执业机构:
执业机构登记号:
执业机构地址:
执业机构邮编:
(公章)
负责人签字: 年月日
乡村医生执业证书编码
及有效期
有效期: 年月日至年月日
备注
填表说明
本表供乡村医生变更执业注册使用。
一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
“相片”一律用近期2寸免冠正面半身照。