文档介绍：集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
麻醉知情同意书
****医院
麻醉知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
病历号：
术前诊断：
拟行手术：
集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
麻醉知情同意书
****医院
麻醉知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
病历号：
术前诊断：
拟行手术：
疾病介绍和治疗建议：
1．麻醉作用的产生主要是利用***使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。
2．为了保证患者手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。患者有权选择麻醉方法，但根据患者的病情和手术需要，麻醉医师建议患者选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。
□全麻；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它
3．为了手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则：在手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测患者的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显着增加。
4．为了减轻术后疼痛，促进康复，麻醉医师介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议患者进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和费用问题。术后镇痛治疗方式：
□PCIA；□PCEA；□不采用镇痛治疗：可能导致患者无法忍受
若因特殊情况，麻醉医师为我制定了麻醉计划无法实施，请选择以下替代方案：
□全麻；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它
麻醉潜在风险和对策
(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。
(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：
：脑出血，脑梗死，脑水肿；严重心率失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性