文档介绍：现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求
曲靖市第二人民医院
感染管理科
时双兰
第一页，共五十八页。
新周期医院评审标准
新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心〞，以表达医院整体为原那么，以实现医院平安为目的，以坚
举例：院感要查手术室？
认为无手术室具体条款
手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，〔GB50333〕必查！
第十九页，共五十八页。
举例：改造建筑布局，顾此失彼？
只考虑局部，未考虑全局。
检验科改建、供给室改建、新生儿室改建……
必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，如消防〔★〕！
第二十页，共五十八页。
对评审专家的要求
同质化的要求
加强相关法律法规方法指南学****新的评审方法的学****把203个条款装进脑子里；
正确把握标准：评审要素；
统一评审标准，把握评审尺度；
摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。
第二十一页，共五十八页。
评审标准涉及的医院感染相关法律法规
?中华人民共和国传染病防治法?
?突发公共卫生事件应急条例?
?医疗废物管理条例?
?医院感染管理方法?
?医院感染监测标准?
?手术部位医院感染预防与控制技术指南〔等共4个指南〕?
?医院感染爆发报告及处置管理标准?
?医务人员手卫生标准?
?多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南?
?医院隔离技术标准?
?医疗机构消毒技术标准?
?抗菌药物临床应用管理方法?
2022-2022全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
?处方管理方法?
?医院消毒供给中心：3局部?
……
第二十二页，共五十八页。
追踪方法学
选取以下任一点作为追踪的起点：
多重耐药菌报告单
临床治疗性使用抗菌药物的病历
感染管理科已确认的医院感染病例
在手术室〔或临床任一科室〕查到清洗不干净的器械
……
系统追踪、个案追踪
第二十三页，共五十八页。
系统追踪
多重耐药菌报告单：
检验科确定多耐的程序
临床接到通知后一系列措施的落实情况〔多重耐药菌SOP〕执行情况
医生：做什么？做了吗？做对了吗？
护士：做什么？做了吗？做对了吗？
感染管理科的监管痕迹——专职人员100%随访
药学部：抗菌药物合理运用指导
医务部：必要时组织多学科会诊
连续出现3例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？
第二十四页，共五十八页。
考察多耐管理方面的多部门协作机制以及控制效果
表达多层面、多维度评价医院的原那么
★有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制
管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等
专业上包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工
信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，因此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行
第二十五页，共五十八页。
系统追踪
查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历考察抗菌药物临床合理使用相关问题
预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？
治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药敏调整？分级使用〔非限制级、限制级、特殊级 〕？药学部门的介入？
重点科室前5位医院感染病原微生物〔访谈〕
细菌耐药监测资料
细菌耐药预警机制，如何干预？效果？
多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？
第二十六页，共五十八页。
多重耐药菌感染的防控案例
案例描述：多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的重点工作，多部门共同参与的多重耐药菌管理与合作机制，对提高医疗质量、保证患者平安和抗菌药物的合理使用具有非常重要的作用
检查方法：采样地点：多重耐药菌感染的高发部门〔如各类ICU〕
采样内容：多重耐药菌感染的监测方法、防控措施〔培训、手卫生、消毒、隔离、无菌操作、物品专用〕的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反响、督查与改进和改进的效果
第二十七页，共五十八页。
具体方法：
〔如ICU〕，了解多重耐药菌感染的监测方法、信息的来源与及时性、资料的分析与利用、控制措施的落实等
、临床的改进及改进效果等
对应评审条款：
第二十八页，共五十八页。
手卫生管理案例
案例描述：手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。
检查方法：采样地