文档介绍：为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中 心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性， 保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生. 我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中 心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性， 保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生. 我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫 生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况 , 针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医 院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到 病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历 和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院 实际，特制定本实施方案。
一， 方案目标
以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通 报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量 问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平 ,维护医 患双方的权益。
二， 方案对象 临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三， 方案重点
病历书写基本规范；
体现医疗质量内容
关系到病人的医疗安全及知情同意权内容
四;方案组织实施
（一）病历评审小组成员
组长：寇永宁
副组长：白剑军 万玉丽
成员: 杨萍 邓清云 乔广发 白兴勇 赵桂珍
胡全斌 徐 勇 刘俊华 侯立强 刘建红 王永平 吴志强 李彦飞 备注:每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每 个科室至少有科主任一人参加）
（一）工作职责
病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部 门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医 疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施， 定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。
（二）方案考核内容
《病历书写基本规范》要求书写.
⑴ 医务科每月抽查各专业 5 份病历和处方。连续 3 次不合格停止处 方权。
（2）展示多次出现的不合格病历和处方.
（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。
,重点检查病历项目是否齐全及病历 完成的及时性。内科系统主要抽查住院 30 天左右的病历，外科系统 主要抽查手术后的病历.
病历；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录（实****医师代写视为 缺入院记录）为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病 历质量考核。
（1）缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及 鉴别诊断）与诊疗计划；
（2）缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术 方案）;
（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录；
（4）缺手术记录；
（5）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（6）开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级 医师的签名确认；
（7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者和/或委托人的签字；
（8）缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单;
（9）缺整