文档介绍：时间:XXX年XXX月乂乂乂日
参加人员:X病室全体护士
主查人:XXX
主题:消化性溃疡
病人姓名:XXX
诊断:上消化出血查因:消化道溃疡?肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血?
病例分析:
患者XXX,中年男性,51岁,因呕血时间:XXX年XXX月乂乂乂日
参加人员:X病室全体护士
主查人:XXX
主题:消化性溃疡
病人姓名:XXX
诊断:上消化出血查因:消化道溃疡?肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血?
病例分析:
患者XXX,中年男性,51岁,因呕血、乏力7小时入院。入院体格检查:°CP:129次/分,R:20次/分,BP:110/80mmHg,神申志清楚,体查合作,贫血貌,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,剑突下轻度压痛,无反跳痛,肾区无叩击痛。
既往病史:既往有酗酒史。
辅助检查:心电图示:窦性心动过速,中度ST压低,中度左偏电轴。
病情回顾:
患者于11月12日入院,入院后予以护胃、制酸、止血、静脉营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。血常规检查:*10八9/Lf、*10八12/LI、、血小板421*10八9/Lf。
11月13日患者目前无呕血便血,无腹痛、腹胀,感口干舌燥,
无发热等不适,禁食。血常规复查(2018/11/13):*10八9/L
1、*10八12/LI、。继续予以护胃、
制酸、止血、静脉营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。
11月15日患者无呕血,解黑色稀便2次,量约100g,无腹痛、腹胀,无发热等不适,禁食。辅查大便常规提示隐血阳性,不排除消化道仍有出血可能。继续禁食,予以护胃、制酸、止血、静脉营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。
11月16日患者无呕血无便血,遵医嘱进冷流质饮食。11月18日患者解黄色大便。
护理诊断:
1:体液不足与呕血,黑便引起体液丢失过多有关。
2:营养失调低于机体需要量与摄入量减少有关。
3:活动无耐力与血容量减少有关。
4:焦虑与恐惧与环境陌生,担心疾病预后有关。
5:知识缺乏缺乏有关消化性溃疡的病因及预防知识。
6:有感染的危险与营养障碍,机体抵抗力降低有关。
7:皮肤完整性受损的危险与长期卧床休息有关。
8:潜在并发症水电解质紊乱及酸碱失衡。
护理措施:
1:体液不足与呕血,黑便引起体液丢失过多有关。(1)立即建立静脉通道,以迅速纠正循环血容量不足。(2)密切观察生命体征变化,以便随时调整输液量及速度。(3)认真记录出入水量。
2:营养失调低于机体需要量与摄入量减少有关。出血期间,
遵医嘱予以禁食,禁食期间