文档介绍：北京市残疾人证申领审批登记表
申请
姓名性别?男?女出生日期身份证号民族
?博士研究生?硕士研究生?大学本科?大专?中专?技校个人免冠照片文化程度
?高中?初中?小学?识字但未上过学?不识字(2寸)
?未婚?中国共产党党员?中表
申请
姓名性别?男?女出生日期身份证号民族
?博士研究生?硕士研究生?大学本科?大专?中专?技校个人免冠照片文化程度
?高中?初中?小学?识字但未上过学?不识字(2寸)
?未婚?中国共产党党员?中国共产主义青年团团员
政治面貌婚姻?已婚?民主党派?无党派民主人士?群众?离异状况
户口性质?农业?非农业?丧偶户籍地省/市/县×××街/乡/镇居/村委户籍地地址会号邮政编码居住地省/市/县街/乡/镇居/村委会居住地地址号邮政编码固定电话移动电话电子邮箱
固定电话联系人性别?男?女姓名移动电话身份证号与本人关系证件申请类型?新申请?换领申请?补办申请?变更申请?注销申请
申请残疾类别?视力残疾?听力残疾?言语残疾(存在两种或两种以上残疾)?肢体残疾?智力残疾?精神残疾
申请人声明:本人身份证复印件粘贴处
签字:
年月日
受理初审
初审意见:受理意见:
(单位盖章)(单位盖章)年月日年月日
医疗(目测)诊断
残疾类别残疾等级致残的主要原因(不超过两项)
?一级?遗传、先天异常或?角膜病?屈光不正?其他?二级发育障碍?视神经病变?弱视?原因不明?三级?白内障?视网膜、色素膜病变?外伤?视力?四级?青光眼?中毒残疾?沙眼
矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼
?一级?遗传?全身性疾病?新生儿窒息?噪声和爆震?二级?母孕期病毒感染?中耳炎?高胆红素血症?其他?三级?传染性疾病?老年性耳聋?药物中毒?原因不明?四级?自身免疫缺陷性疾病?早产和低体重?创伤或意外伤害
平均听力损失:
?>90dBHL?>80dBHL右耳dBHL?>60dBHL?>40dBHL?听力左耳dBHL?待诊残疾
伴随言语能力情况:本底噪声dB(A)?无听觉言语能力?基本无听觉言语能力
?听觉言语交流障碍
?有一定的听觉言语能力
?唐氏综合症?脑梗死?帕金森氏病?癫痫
?脑性瘫痪?一级?脑出血?多发性硬化?CO中毒
?新生儿病理性黄疸?言语?二级?脑炎?脊髓侧索硬化?其他
?早产、低体重和过期产残疾?三级?脑囊虫病?脑外伤?原因不明
?腭裂?四级?喉、舌疾病术后?产伤
?智力低下?听力障碍?孤独症
障碍类别:
?失语?运动性构音障碍?器官结构异常所致的构音障碍?发声障碍?儿童言语发育迟滞?听力障碍所致的语言障碍口吃
语音清晰度:
??10%??25%??45%??65%
言语能力:
?不会说话或虽能说,说不出?只会说几个单词或连贯说话很困难?只会讲少数短句短语或连贯说话困难?初步对话,词少,不流畅?基本上能交谈,不太清楚?说话正常,声调尚佳?其他
?脑性瘫痪?周围血管疾病?交通事故?中毒?一级?发育畸形?肿瘤?脊髓损伤?其他?二级?侏儒症?骨关节病?脑外伤?原因不明?三级?其他先天性或发育障碍?地方病?其他外伤?四级?脊髓灰质炎?脊髓疾病?结核性感染
?脑血管疾病?工伤?化脓性感染
肢体残疾一级:
?四肢瘫?截瘫?偏瘫?