文档介绍：附件1.
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址:___________省(区、市) ___________市(地、州、盟) ___________县(市、区、旗) _________镇(乡、苏木) _______村______自然村(屯)
联系电话: 开户银行(选填): 银行账号(选填):
A17识别标准(单选):□国家标准□省定标准□市定标准
A18 贫困户属性(单选):
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19 是否军烈属: □是□否
A20是否独生子女户:
□是□否
A21是否双女户:
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1 姓名
A2 性别
A3 证件号码
A4 与户主关系
A5 民族
A6 政治面貌
A7 文化程度
A8 在校生情况
A9 健康状况
A10 劳动技能
A11 务工情况
A12 务工时间
A13 是否现役军人
A14 是否参加大病医疗保险
1
户主
2
3
4
5
6
三、致贫原因
A22 主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
四、收入情况
A39 工资性收入(元)
A42a 计划生育金(元)
A42e 生态补偿金(元)
A40 生产经营性收入(元)
A42b 低保金(元)
A42f 其他转移性收入(元)
A41 财产性收入(元)
A42c 五保金(元)
A43 生产经营性支出(元)
A42 转移性收入(元)
A42d 养老保险金(元)
五、生产生活条件
A24耕地面积(亩)
A28 是否通生产用电
A35 主要燃料类型
A24a有效灌溉面积(亩)
A29 与村主干路距离(公里)
A36 是否加入农民专业合作社
A25 林地面积(亩)
A30 入户路类型
A37 有无卫生厕所
A25a退耕还林面积(亩)
A31 住房面积(平方米)
A25b林果面积(亩)
A32是否通生活用电
A26 牧草地面积(亩)
A33 饮水是否困难
A27 水面面积(亩)
A34饮水是否安全
六、易地搬迁户需求
A44 是否搬迁户(单选):
□是□否
A45 搬迁方式(单选):
□行政区整体搬迁□自然村(村民小组)整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
A47 安置方式(单选):
□集中安置□分散安置
A48 安置地(单选):
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49 搬迁可能存在的困难(可多选):
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人:
联系电话:
户主签字:
填表日期:
年月日
附件2.
贫困村信息采集表
一、基本情况
省(区、市): 市(地、州、盟): 县(市、区、旗): 镇(乡、苏木): 行政村:
村负责人:
职务级别:
村办公电话:
贫困村属性(单选): □贫困村□经济薄弱村□十二五贫困村□十三五贫困村□非贫困村
发展方向属性(单选):□中心村镇□过渡村镇□一般村镇
地形地貌属性(单选):□山区村镇□丘陵村镇□平坝村镇
中共党员数量(人):
大学生村官数量(人):
B1 自然村(村民小组)数(个)(由自然村表生成,如未采集自然村表,须在此表采集)
B3f 残疾人口数(人)(由自然村表生成,如未采集自然村表,须在此表采集)
B2 总户数(户)(由自然村表生成,如未采集自然村表,须在此表采集)
B4 劳动力人数(人)(由自然村