文档介绍：右眼肿痛10天
徐艳霞郑婵娟病历摘要
患儿,男,4岁,因“右眼肿痛10天”入院。患者10天前感冒后出现双侧鼻腔流脓涕,家长未予重视。而后出现右侧上下眼睑红肿,就诊于当地医院。诊断为“结膜炎”,给予7双眼滴抗炎滴眼液及静滴头孢类抗生素,感右眼肿痛10天
徐艳霞郑婵娟病历摘要
患儿,男,4岁,因“右眼肿痛10天”入院。患者10天前感冒后出现双侧鼻腔流脓涕,家长未予重视。而后出现右侧上下眼睑红肿,就诊于当地医院。诊断为“结膜炎”,给予7双眼滴抗炎滴眼液及静滴头孢类抗生素,感冒症状缓解,无明显流涕,但双眼开始肿胀疼痛。伴右侧面部红肿。患者为求进一步诊治遂就诊于我院。CT检查示:右侧眼内上直肌增粗伴右侧眼球向外突出。双侧上颌窦、筛窦和蝶窦炎。诊断为“鼻窦炎,眶内蜂窝织炎”,建议住院治疗。经门诊检查,以“急性鼻窦炎,眶内蜂窝织炎”收入院。病程中反复发热,无咳嗽,有脓涕,无涕中带血。无明显鼻塞。食欲减退,无明显消瘦。睡眠不佳,大小便未见异常。
既往史否认流行性结膜炎接触史,否认高血压、糖尿病、肝炎、心脏病史。否认手术外伤史。否认药物过敏史,无食物过敏史,未居住过疫区,无家族性传染病病史。
,P76次/分。R18次/分,发育正常,营养良好,神清语明,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右眼肿胀,眼睑充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,牙列齐,伸舌居中。颈部对称,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称,触觉语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿口罗音。心前区无隆起,触无震颤,,叩诊心界不大,心率76次/分,音纯律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,肝脾未触及肿大,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,叩诊呈鼓音,肠鸣音4次/分。脊柱呈正常生理弯曲,四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
耳鼻咽喉专科情况耳:双耳耳郭无畸形,外耳道洁,双耳鼓膜标志清,光锥明显,未见耳前瘘管;鼻:外鼻无畸形,鼻腔黏膜慢性充血,双侧下鼻甲肥大,各鼻道可见少量黏性分泌物,右侧上颌窦区及额窦区压痛明显。其余各鼻窦区无明显压痛;咽:咽部黏膜略充血,双侧扁桃体不大,咽后壁未见明显淋巴滤泡增生;喉:患儿不配合喉部检查;眼眶:右眼肿胀,眼球向外下方移位,眼球运动轻度受限,视力正常,对光反射存在,左眼运动及视力正常。
辅助检查入院时眼眶CT:右侧眼球略向外突出,右侧眼内、上直肌增粗,密度均匀,边缘清楚,双侧球内玻璃体、晶状体密度正常。眼球壁光滑均匀,球后脂肪呈均匀低密度,余眼外肌无明显增粗,泪腺无增大,视神经走行正常,密度均匀,边界清楚,眶尖及眶周围结构未见明显异常。双侧上颌窦及筛窦、蝶窦内可见密度增高影,头颅平扫未见异常。
印象诊断:右侧眼内,上直肌增粗伴右侧眼球向外突出。双侧上颌窦、筛窦和蝶窦炎。
入院诊断急性鼻窦炎;眶内蜂窝织炎(右)。
第1次查房(入院第1天)
住院医师患儿,男,4岁,因“右眼肿痛10天”入院。该病例特点:①4岁患儿,病史10天,发病前有感冒病史,有脓涕,症状逐渐加重。②查体见右眼肿胀,眼球向外下方移位,眼球运动轻度受限,视力正常,对光反射存在,左眼运动及视力正常。外鼻无畸形,鼻腔黏膜慢性充血,双侧下鼻甲肥大,各鼻道见少量黏