文档介绍：一般资料
姓名:于海涛性别:男年龄:33岁;
门诊号:M007239314
入院时间:2017-10-0216:11
现病史:40min前油桶爆炸,后头外伤,伤后神志不清,外院头CT提示脑外伤,蛛网膜下腔出血,脑挫裂伤,120静点甘露醇后一般资料
姓名:于海涛性别:男年龄:33岁;
门诊号:M007239314
入院时间:2017-10-0216:11
现病史:40min前油桶爆炸,后头外伤,伤后神志不清,外院头CT提示脑外伤,蛛网膜下腔出血,脑挫裂伤,120静点甘露醇后来诊;
第一页,共27页。
2日16:11
2日20:00
2日22:15
3日06:00
3日11:00
左侧鼻腔有活动
性出血,左侧外
耳道有少量出血
口角、眼角、
鼻腔、左耳间断
有鲜红色血液流出
体温39℃
血压95/58mmHg
(下肢)
转入EICU
收入抢救室
病史
第二页,共27页。
4日14:30
4日17:00
6日05:30
7日07:35
9日00:20
相关影像检查
血压急剧下降
74/42mmHg
抢救
患者死亡
凝血异常
病史
第三页,共27页。
护理问题及措施
1、意识障碍:昏迷
密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化,病情变化及时通知医生。
观察颅内压的变化,必要时给予甘露醇降颅压。
格拉斯哥昏迷分级:正常人15分,8分以下为昏迷,3分为深度昏迷,计分越低,预后越差,>8分者预后较好,<8分以下者预后较差,<5分者死亡率较高。
Gcs昏迷评分表
睁眼反应计分
语言反应计分
运动反应计分
自动睁眼4
回答正确5
遵医嘱活动6
呼唤睁眼3
回答错误4
刺痛定位5
刺痛睁眼2
语无伦次3
刺痛躲避4
不能睁眼1
只能发音2
刺痛肢曲3
不能发音1
刺痛肢伸2
不能活动1
第四页,共27页。
护理问题及措施
2、清理呼吸道无效:机械通气
保持气管插管妥善固定、避免松脱。
有无人机对抗,适当进行保护性约束。
如无禁忌,应将床头太高30°~45°
保持呼吸道通畅,必要时吸痰,严格无菌操作,先吸净气道再吸口咽分泌物。
根据痰液粘稠度,必要时气道湿化。
保持口腔清洁,日两次口腔护理。
呼吸机螺纹管每周更换一次,有分泌物污染时则应及时更换;湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换;储水器内冷凝水不得超过水位线;每天更换密闭式吸痰套及细菌过滤器
第五页,共27页。
护理问题及措施
3、高热:中枢性高热多开始于脑疝的24小时以内
日四次监测体温,物理降温后30min复测体温并记录。
冰帽持续亚低温治疗,冰毯持续物理降温。
保持被服干燥平整,潮湿及时更换。
根据血常规,必要时应用抗生素。
第六页,共27页。
护理问题及措施
4、血压低
密切观察患者血压变化,发现异常及时通知医生。
遵医嘱予以应用升血压药物。
必要时给予补液扩容治疗。
第七页,共27页。
护理问题及措施
5、高钾血症
观察患者心电图变化,发现异常及时通知医生。
根据医嘱定期复查血钾、肾功等。
遵医嘱予以降血钾药物。
遵医嘱予以留置导尿,准确记录尿量,观察尿液颜色、性质。
必要时行血液净化治疗。
第八页,共27页。
护理问题及措施
6、消化道出血
予禁食水,留置胃管,持续胃肠减压。
观察引出液量、颜色、性质。
经常挤压胃管,勿使管腔堵塞。
应用负压不宜过大,一般5KPa左右,可将胃肠减压器压下2/3,一般低于引流口20~30cm。
在引流过程中应待减压器完全膨胀后,方可再次压下使其产生负压,避免损伤胃黏膜。
每班交接班时检查胃管留置深度,到期及时更换。
第九页,共27页。
护理问题及措施
7、左鼻及左耳流血
观察流血量、颜色、性状。
耳鼻喉医生给予凡士林油纱条填塞,观察填塞后有无再出血。
注意无菌,避免感染。
第十页,共27页。
护理问题及措施
8、眼部护理:双眼突出,干涩、流血
观察流血量、颜色、性质,及时通知医生。
托百士眼膏适量日三次涂于患处,予无菌纱布覆盖。
第十一页,共27页。
护理问题及措施
9、潜在护理问题:出血倾向
观察患者有无再出血,皮肤黏膜有无出血点等。
护理操作动作轻柔,吸痰、口护。
有创操作后按压时间延长。
必要时予以输注灭活冰冻血浆。
第十二页,共27页。
护理讨论
对于危重患者急救的首要措施都有哪些?
当血钾浓度大于多少时为高血钾症?何时应行血液净化治疗?血钾大于多少时可引起心脏骤停?
患者血压低,用多巴***同时合用多巴***酚丁***还是间羟***?
患者左鼻及左耳流鲜血是否是脑脊液漏?能否填塞?
第十三页,共27页。
收入抢救室
主诉:头外伤40分钟
查体:血压120/75mm/Hg,心率122次/