文档介绍：基本公共卫生服务项目
慢性病(高血压、糖尿病)管理
上林县疾病预防控制公卫科

(一)总体服务要求
;
。应与门诊服务相结合,对依从性不好的患者,应主动与患者联系,以保证管理的连续性;
、电话追踪和家庭访视等;
,并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理;
,告知服务内容,使更多患者和居民愿意接受服务;
。
(二)首次就诊——排除危急情况
——全科诊疗记录(SOAP)
(年初/度评估表)
(三)随访要求
(血压、血糖达标)

⑴第一次调整治疗方案,2周内必须随访1次;
⑵仍未达标或发现并发症建议转诊,2周内主动随访。
记录于随访记录表
应详细记录于
全科诊疗记录
(四)随访内容——
症状
体征不同疾病各自特点
辅助检查
生活方式指导
服药依从性
药物不良反应
用药情况
转诊
辅助检查
目的——早期发现并发症,早期治疗。
原则——至少每年全面体检一次,根据检查
结果增加复查次数,必要时转诊。
内容——观测病情是否进展的重要指标
血糖* 血脂
肾功肝功
尿检尿微量白蛋白
心电图眼底
……
*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白
辅助检查
调脂治疗——
:初次调脂药物治疗,调脂药物
治疗后6~8周复查一次,以后4~6个月复
查一次。
、肌酶:调脂药物治疗前基线,
6~8周复查一次,以后需要时。
(五)随访记录形式
电子版记录
纸质记录——随访表
i. 高血压(高危个体)、糖尿病(高危个体)、
高血压合并糖尿病
1. 年度随诊超过4次:再填写一张表;
:超过2次,检查结果可记录于随访表的
背面也可记录于全科诊疗中,并注明检查时间。
。
随访表
优点:①简单、方便、不易漏项
②有利于各项指标的连续观测及横向对比
不足:①病情变化时不能提供变化的原因分析
②不能提供医生调整方案的思考
在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。