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2012年11月23日11:20
患者,男性,72岁,以“左眼红磨疼两天不伴眼眵”为主诉,于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院;
现病史:患者两天前无明显诱因出现双眼红磨疼,不伴有眼眵,未系统诊治;今日就诊于我院,诊为左眼角膜炎;现求手术治疗门诊以“花翳白陷”为诊断收入院;现症见:左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常;
既往史:食道切除手术6年角膜炎,虹膜炎1年无肝炎结核等传染病史,无外伤、输血史,无药物过敏史
查体:体温:脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:130/80mmhg
神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病室,查体合作;全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大;头颅正常,未触及包块,无压痛;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音;双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心率64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹软,剑突下压痛+无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛;脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿;四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出;
眼部检查:Vod:Vos:手动/眼前,双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm2mm溃疡面KP+,前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射
+,虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射+双眼晶体混浊,右右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射+,左眼底窥不清,余未见明显异常;舌淡无苔,脉沉细.
辅助检查:眼压:R=l=余待回报
中医辨病辩证依据:患者老年男性,左眼红疼磨2天;素体阳虚,损伤阳气,寒伤厥阴肝经,黑睛生翳溃陷故见:左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降;左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm2mm溃疡面KP+,舌淡无苔,脉沉细;四诊合参,证属阳虚寒凝证,阳气不足,易受寒邪,寒袭厥阴,循经上犯于目,故辩证以黑睛翳陷,迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
中医鉴别诊断:发病时眼压不高,故本病可与绿风内障相鉴别
西医诊断依据:
1、病史:食道切除手术6年,角膜炎,虹膜炎1年
2、症状:左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常;
3、体征:眼部检查:Vod:Vos:手动/眼前双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm2mm溃疡面KP+,前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射+,虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射+双眼晶体混浊,右右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射+,左眼底窥不清,余未见明显异常;
4、辅助检查:眼压:R:L:
西医鉴别诊断:本病发病时眼压不高,可与急性闭角型青光眼鉴别
中医诊断:花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断:左眼角膜炎
诊疗计划:
1、二级护理
2、普通饮食
3、普通视力、裂隙灯检查,眼底检查日一次双眼
4、完善各项入院检查,明确诊断
5、予静点中药制剂活血通脉,用药详见医嘱;
6、中医治疗原则:温养散寒活血通脉滋阴清热
方药:金银花40g栀子10g羌活10g防风10g郁金15g白花蛇舌草20g
黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g决明子15g菊花10g
7、针灸理疗穴位贴敷:
主穴:太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴:肝俞
合谷为阳明经多气多血之原穴,有通调气血、清热、解毒、镇痛的作用;睛明、攒竹为膀胱经之穴,肾与膀胱相表里,本病由于肾阴亏损,以致心,肝火上炎;故以此滋阴清热;又因睛明主一切目疾,攒竹主目赤痛,因此有清
热止痛作用;风池为胆经之穴,肝与胆相表里
8、调摄护理、起居宜忌
9、密切观察病人病情变化;
住院医师:
2012年11月24日09:30责任主治医师查房记录
住院医师报告病史:患者,男性,72岁以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉,于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院,现症见:左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常;
既往食道切除手术6年角膜炎,虹膜炎1年
四诊资料:神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房,:Vod:Vos:手动/眼前,双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm2mm溃疡面KP+,前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射+,虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射+双眼晶体混浊,右右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射+,左眼底窥不清,余未见明显异常;舌淡无苔,脉沉细.
四诊合参,证属阳虚寒凝证,阳气不足,易受寒邪,寒袭厥阴,循经上犯于目,故辩证以黑睛翳陷,迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
入院诊断:中医诊断:花翳白陷阳虚寒凝证西医诊断:左眼角膜炎
根据患者的病史和查房结果,主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则,投滋阴清热汤剂口服,静点中药制剂活血通脉,配合眼针及穴位贴敷,嘱患者调摄护理、起居宜忌
主治医师:
2011年11月25日09:00
患者入院第三天,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常;舌淡无苔,脉沉细;眼部检查:Vod:Vos:手动/眼前双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿略轻,4点位新生血管翳,两点位2mm2mm溃疡面KP+,溃疡面略平复,前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射+,虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射+双眼晶体混浊,右右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射+,左眼底窥不清,余未见明显异常;继续抗炎对症治疗,继观病情变化;
住院医师:岩2012年11月26日13:00
患者辅助检查回报如下:
血常规:白细胞:L,红细胞;L,
血小板:L,血红蛋白:L,红细胞分布宽度:%
尿常规:尿糖:阴性,尿***:阴性,尿蛋白:阴性,尿隐血:阴性;
肝炎系列:未见异常
血糖检测:L
生化检查:甘油三酯L球蛋白:L总胆红素:L
间接胆红素:L
心电图示:窦性心律正常心电图
住院医师:
2012年11月27日09:00主任查房记录
住院医师报告病史:患者,男性,72岁以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉,于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院,现症见:左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常;
既往病史:食道切除手术6年角膜炎,虹膜炎1年
四诊资料:神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房,:Vod:Vos:手动/眼前,双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm2mm溃疡面KP+,前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射+,虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射+双眼晶体混浊,右右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射+,左眼底窥不清,余未见明显异常;舌淡无苔,脉沉细.
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:中医诊断:花翳白陷阳虚寒凝证西医诊断:左眼角膜炎
治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则,投滋阴清热汤剂口服,静点中药制剂活血通脉,配合眼针及穴位贴敷,嘱患者调摄护理、起居宜忌
根据患者的病史和查房结果,主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
1、发病时眼压不高,及角膜改变故本病可与绿风内障相鉴别
2、四诊合参,证属阳虚寒凝证,阳气不足,易受寒邪,寒袭厥阴,循经上犯于目,故辩证以黑睛翳陷,迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
3、治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则
方药:金银花40g栀子10g羌活10g防风10g郁金15g白花蛇舌草20g
黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g决明子15g菊花10g
方加:乌梢蛇15g全虫3g蜈蚣1条
4、针灸理疗穴位贴敷:
主穴:太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴:肝俞
主任医师:
2011年11月29日09:00
患者入院第七天,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常;舌淡无苔,脉沉细;眼部检查:Vod:Vos:手动/眼前双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿略轻,4点位新生血管翳,两点位2mm2mm溃疡面略平复KP+,前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射+,虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射+双眼晶体混浊,右右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射+,左眼底窥不清,余未见明显异常;继续抗炎对症治疗,继观病情变化;
住院医师:
2011年11月30日09:00主治医师查房
患者73岁,入院第八天,病史同前,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常;舌淡无苔,脉沉细;眼部检查:Vod:Vos:手动/眼前双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿减轻,4点位新生血管翳,两点位2mm2mm溃疡面,溃疡面平复,基质层灰白色混浊KP-,前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射+,虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射+双眼晶体混浊,右右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射+,左眼底窥不清,余未见明显异常;继续抗炎对症治疗巩固,继观病情变化;患者要求明日出院,嘱其出院后继续抗炎治疗,定期复查,病情变化随诊,必要时入院继续系统治疗;
主治医师:
入院记录
姓名:
出生地:辽宁省
性别:男
现住址:辽宁省
年龄:72岁
单位:无
民族:汉族
入院时间:2012-11-2310:59
婚况:已婚
记录时间:2012-11-2311:20
职业:无
病史陈述者:患者
发病节气:立冬
可靠程度:可靠
主诉:左眼红,磨,疼两天不伴眼眵
现病史:患者两天无任何诱因左眼红,磨,疼,不伴有眼眵,未系统诊治;今日就诊于我院,诊断为:左眼角膜炎;现为求系统治疗,门诊以“花翳白陷”收入院;现症见:左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常;
既往史:角膜炎虹膜炎1年高血压1年,食道切除6年,否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认外伤、手术、输血史,预防接种史不详;
个人史:出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区;吸烟、酗酒史;否认工业毒物,粉尘,放射线接触史;否认重大精神创伤史;否认冶游史;
过敏史:无药物及食物过敏史;
婚育史:20岁结婚,育3女,配偶高血压病10年,子女均体健
家族史:否认家族遗传性疾病病史;
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字:
体格检查
体温:℃
脉搏:76次/分
呼吸:18次/分
血压:130/80mmHg
一般情况:
神色:神志清楚
形态:形体适中,体位自如
语声:明晰有力
气息:平稳
舌象:舌淡无苔
气味:无特殊气味
脉象:沉细
皮肤黏膜及淋巴结:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大;
头部及其器官:颅型正常,发花白疏密适中,分布均匀,未触及包块,无压痛;眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜灰黄溃疡,眼球无突出,运动自如,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血;口唇无发绀,舌淡无苔,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大;
颈部:双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音;
胸部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿;双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄;双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感;双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心率64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;
心脏相对浊音界如下:
右cm
肋间
左cm