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一、甲、乙、丙三方登记信息
甲方(养老效劳机构): 
地址:
:
乙方(入住老人)姓名:
性别:
家庭住址:
丙方(亲属或担保人):
姓名:
性别:
和乙方关系:
住址:
手机号:
身份证号:
协议总那么
一、为满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐”,各方经平等协商,签订本协议。
二、各方签约说明:                             
1、丙方经实地考察甲方,自愿安排乙方入住甲方,承受甲方提供的养老效劳,并愿意向甲方支付相应费用;
2、丙方同意作为乙方履行本合同条款的责任承担人;
3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本合同项下的相关事务,丙方对此表示同意。(精品文档请下载)
第一条:甲方接收乙方入住的条件及程序
1、入住条件:乙方无精神病、无传染性疾病;
2、入住程序:丙方及乙方应向甲方如实提供包括乙方的脾气秉性、既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理才能等内容.(精品文档请下载)
第二条效劳地点
甲方提供养老效劳的地点为:
第三条效劳对象自理才能
甲方根据乙方提供的安康状况口述和对乙方的身体状况进展综合测评,确定乙方为 (在以下三种情况中选择一种):
①生活自理的老人  ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。(精品文档请下载)
第四条 收费 
养老效劳费用
根据本合同第三条综合评测的自理情况,乙方入住养老院的养老效劳费标准为每月    元,所有相关费用由丙方支付。(精品文档请下载)
第五条 甲方的权利及义务
一、甲方的权利:
1、为了乙方的安康和安全,有权根据乙方所需效劳工程的变化情况调整乙方入住的房间;
2、为了乙方的安康和安全,在乙方出现紧急情况时,有权在通知丙方的同时采(精品文档请下载)
取紧急措施。
二、甲方的义务:   
1、在提供效劳的过程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;
2、在条件容许的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;
3、当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联络人;
4、允许丙方及经乙方容许的亲属和其别人员探视乙方并提供方便;
5、承受乙方和丙方对甲方的合理建议和监视.
第六条 特别约定
1、出现疾病或事故等紧急事件的处理
(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故,甲方应及时通知丙方,同时尽自身所能立即采取必要救助措施,及时联络120
。甲方对乙方在医院期间的治疗及后果不承担任何责任.
(2)由此发生的一切费用均由乙方及丙方共同负担且丙方承担相关责任。
2、特殊情形责任的负担
(1)乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不承受甲方效劳,食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害或伤亡,由乙方、,甲方应及时通知丙方.
(2)本合同有效期内,乙方因自身身体原因患病的,甲方应在所提供效劳和自身才能的范围内积极救治,但对乙方患病、意外摔倒或乙方因疾病、摔倒导致去世所产生的后果不承担责任.
(3)因不可抗力致乙方受到伤害,后果由乙、丙方承担。(精品文档请下载)
(4)按照本合同约定,丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担责任.
3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定,并不免除对乙方有法定赡养义务的其别人员的法定责任。(精品文档请下载)
第七条合同的解除
1、假设乙方无故拖欠各项费用超过两个月,经甲方催告后十日内仍不交纳的,甲方有权解除合同,书面通知乙方搬出所在的养老效劳机构。假设乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不搬出所在的养老效劳机构,甲方有权提起诉讼,恳求法院确认合同解除。此种情况下解除合同,乙方
及丙方除应支付拖欠的效劳费用、诉讼期间的养老效劳费用外,还应负担由此产生的诉讼费用,包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等;
2、乙方严重违犯甲方的规章制度,甲方有权解除本合同;
3、发生不可抗力或甲方破产等情况,合同自行终止;(精品文档请下载)
4、乙方因疾病住院治疗,甲方应当主动询问乙方是否和甲方解除合同,此种情况下,乙方可解除本合同,,应照常向甲方交纳相关费用;
5、因甲方提出调整养老效劳工程和(或)收费的方案,三方无法达成一致的,乙方可以解除合同;
6、乙方不适应居住或管理环境,提早十日可以提出解除合同,乙方及丙方应在十日内结清应付款项.(精品文档请下载)
第八条 合同期限
经协商,确定本合同期限从      年  月 日起至   年   月  日止。(精品文档请下载)
第九条  生效
本合同一式三份,甲、乙、丙方各一份,具有同等法律效力,自各方签字或盖章后生效。
甲方签字:
日期:
乙方签字:
日期:
丙方:我已认真阅读本合同所有条款,自愿为乙方支付相关费用并承担责任.
丙方签字:
日期: