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社会医疗保险学学****资料
第一章(绪论)(D/E)
一、社会医疗保险:通过立法,强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费建立医疗保险基金,当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。它同社会生育保险、社会养老保险、社会工伤保险、社会失业保险共同构成社会保险。而社会保险又与社会救济、社会福利、社会优抚共同构成社会保障体系。
二、社会医疗保险的性质
1、福利性2、强制性
3、经济性4、公益性
三、社会医疗保险的特征
1、社会医疗保险对象的普遍性;
2、社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性;
3、社会医疗保险赔付的短期性与经常性;
4、社会医疗保险补偿形式的特殊性;
5、社会医疗保险费测算的复杂性。
四、社会医疗保险的基本原则
1、社会化原
2、全员参保原则
3、保障基本医疗需求原则
4、公平与效率相结合原则
5、财政专户管理、专款专用原则
6、费用三方分担原则
7、以收定支,收支平衡,略有结余原则
8、合理偿付医疗费用原则
9、谁参保,谁受益原则
10、属地化管理原则
五、社会医疗保险的作用
(一)社会医疗保险的基本功能
1、稳定社会生活2、再分配功能
3、扩大有效需求4、保障社会生产
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(二)社会医疗保险的特殊功能
1、保障居民健康
2、规范卫生服务供方和需方的行为
3、促进医疗卫生服务社会化
1、社会医疗保险的筹资来源不包括:()
A、国家B、企业C、个人D、社会
2、()是保险的基本职能。
C•
第二章医疗保险模式(A/A/D)
一、医疗保险模式可分:
国家医疗保险模式(亦称政府医疗保险)
概念:医疗保险基金由国家财政支出,纳入国家预算,通过中央或地方政府实行国民收入再分配,有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方,医疗保险享受对象看病时,基本上不需要支付费用。
代表国家:英国
优点:
1)以政府税收筹资,资金来源稳定,社会共济能力强;
2)卫生机构公有制为主,政府可直接参与管理或调控;
3)公共卫生和预防服务由政府负责,住院费用由政府拨付。医院医生为国家公职人员,领取工资;
4)医疗保险基本覆盖全民,免费低费服务,公平性高;
5)卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节,政府对医疗费用的控制能力较强。
主要局限:
1)由于公有制和计划调节造成效率低下,计划难以准确、及时反映居民需求的变化;
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2)医院、医生服务积极性不高,供需之间矛盾较突出;
3)筹资渠道单一,财政负担较重。
社会医疗保险模式概念:通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度,其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴,参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时,由社会医疗保险机构提供医疗服务和物资帮助。此模式在管理体制上属于计划与市场相结合的体制。
代表性国家:德国。
主要优点:
1)政府不参与法定医疗保险的具体操作,国家也没有统一的医疗保险经办机构,可减轻各级政府行政负担;
2)政府担当中介及仲裁角色,能较好地处理各方利益冲突;
3)社会医疗保险制度统一、运行集中;
4)保险效率高、管理成本低。社会医疗保险模式突出问题:
1)对预防服务重视不够;
2)医疗费用增长过快。
市场型医疗保险模式概念:又称商业型医疗保险模式,是把医疗保险当作一种特殊商品,主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。此模式下,医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保险费,医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和和市场调节来决定的,政府干预较少。
代表国家:美国。商业医疗保险制度的优点:
1)管理多部门、多层次,各级政府和民间机构分别管理,相互协作,形成遍布全美国医疗保险组织机构体系;
2)国家预算支出保两头、舍中间,即重点保障老人和儿童,劳动人口由雇主与个人负担;
3)体现效率原则,多贡献多受益,不搞平均;
4)医疗保险制度多元化。
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商业医疗保险制度的主要问题:
1)费用负担过重,欺骗与***行为难禁(答题方向:商业保险以营利为目的,对投保人进行风险选择);
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2)医疗保险难以保证社会公平。
储蓄医疗保险模式
概念:是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法强制劳方或劳资双方缴费,以雇员的名义建立保健储蓄帐户,用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。代表国家:新加坡。
储蓄医疗保险模式主要特点:
资金纵向积累,筹资机制呈“T”型结构,个人纵向积累与横向的社会共济统筹相结合,利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。
储蓄医疗保险模式主要问题:
过分强调效率,忽视了公平性,对于收入低或无收入的人群,因其个人帐户资金储蓄不足,患病时就可能没钱治病。
二、以上几种主要国家医疗保险模式的比较
类别
国家医疗保睑
社会医疗保险
储蓄医疗保险
商业医疗保逾
g
依法纳税
法定参保缴贤
强制储蓄
透购嫩费
机対
财政二次分配
横向统筹、现收现付,互补共济
纵向积累,自
保为主
现收现付,风险分担
办医
公寺为主,预
公立、私負并
私車为主,合
模式
算拨款
行,合同结算
行,合同结算
同结算
愿
基本免费
社会定价收
为主
定价收费,自付为主
差别价格,扶同分抄
代表国家
英国
德国
诉加坡
矣国
1、通过强制性社会保险原则,由国家、单位和个人共同缴纳保险费,把具有不同医疗需求群体的资金集中起来,进行再分配,当个人因疾病接受医疗服务时,由
一5一
社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度称之为()
A、社会医疗保险
B、商业医疗保险
C、补偿医疗保险
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D、个人自我保险
()
储蓄医疗保险
社会医疗保险
国家医疗保险
商业医疗保险
()
C・英国D・美国
第三章社会医疗保险系统(D/C)
一、医疗保险系统:在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集管理和支配过程中,各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体,它维持着医疗保险活动的进行和开展。
三、医疗保险需求
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医疗保险需求的概念和条件
1、医疗保险需求:在一定时期内,一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量,即医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量,用货币计量单位表示即为医疗保险金额。
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2、医疗保险需求形成的条件
医疗保险消费意愿。
货币支付能力。
需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技术要求。
医疗保险需求的影响因素
1、疾病发生的概率及损失程度
2、医疗保险的价格
3、消费者的收入
4、承保的范围
5、医疗费用的负担方式:扣除保险、共付保险、限额保险、混合保险四种。
6、医疗服务的供给
7、医疗保健制度
8、保险意识
9、其它因素(健康、年龄、职业、文化等)
四、医疗保险供给
医疗保险供给的概念和形式
1、医疗保险供给:在一定时期内,一定价格水平上医疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。其内容用医疗保险的“承保能力”表示,包括能提供的总医疗保险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、对人们疾患或可保风险的保险总金额。
2、医疗保险供给的表现形式
可见形式:直接医疗服务。
不可见形式:医疗保险机构对所有参保人提供的心理安全保障。
医疗保险供给的影响因素
1、医疗保险价格
2、承保能力
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3、医疗保险成本
4、缴费能力
5、医疗服务因素
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6、政府行为因素
五、医疗保险供给与需求的平衡
(一)医疗保险供需平衡的概念
医疗保险供需平衡:一定价格水平上,医疗保险供给量与医疗保险需求量相等或基本相等。影响此平衡的因素多种,包括所有影响需求与供给的各种因素
(二)实现医疗保险供求均衡的措施
(1)医疗保险供求调查
(2)医疗保险供求预测
(3)医疗保险决策
六、医疗保险市场存在的问题
1、逆向选择:不参保、选择性参保、投机性参保;
2、“道德损害”下的医疗保险需求;
3、风险选择:保险公司为获取更大利润而选择高收入、低风险健康人群参保;
4、三角交换关系:第三方保险机构付费,削弱了消费者和供给者的经济限制,导致资源的使用缺乏节制。
1、以下哪个主体在医疗保险系统中处于管理者地位()
A、医疗保险机构
B、医疗服务的提供者
C、医疗保险的参保人
D、政府
2、人们事前的机会主义倾向往往导致()
A、道德风险
B、败德行为
C、逆向选择
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D、以上都不是第四章为非重点内容,此处不再赘述。
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第五章社会医疗保险基金的筹集(A/C)
一、基金筹集原则
1、法制化原则;
2、多方负担原则;
3、“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则;
4、基本保障的原则;
5、统一费率的原则;
6、相对稳定原则;
7、现收现付制原则。
二、医疗保险基金的筹集渠道
1、雇主出资
2、个人出资
3、国家补贴
4、基金利息收入
5、调剂收入
6、转移收入
7、其他收入
三、保险基金的筹集模式
1、现收现付制(一种由用人单位和职工个人按一定缴费率当年缴纳的医疗保险金,刚好能够满足或略大于当年的医疗费用支出)
2、部分积累制(一种介于现收现付与完全积累模式之间混合筹资方式)。
3、完全积累制(一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金筹集方式)。目前的国情来看,我国现阶段主要采用现收现付制,这种筹资模式的特点是:
(1)“以支定收”,每年筹集的医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡并略有结余;
(2)费率调整灵活,易于操作;
(3)医疗费用代际转移,体现了人与人之间的横向调剂
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(4)调整和缩小了社会成员之间的收入差距,消除了国民收入初次分配的悬殊,
实现了国民收入二次分配的公平性。
1)下列选项中,采用近期横向收付平衡筹资原则的是()
2)下列选项中,可以作为社会保险基金来源的是()
第六章社会医疗保险费用的支付(C/C)
一、医疗保险费用支付的途径和方法
1)需方的支付途径和方式:
起付线:是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用,其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平,被称为起付线或起保线。优点:(1)管理成本较少;⑵增强被保险人费用意识;⑶有利于保大病。
关键即难点:起付线的确定
过低:费用约束力量弱过高:抑制需求,小病变大病存在的问题:超过起付线后,过量服务利用(道德损害)的问题。
共付保险(co-insurance),又称按比例自付,是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用,这一定比例又称共付率,如共付率80%,即个人支付80%保险机构支付20%。
优点:操作简单、易于管理;控制费用;降低供方医疗服务价格。
关键即难点:共付率的确定;
过高:抑制需求
过低:不利于费用控制