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钱锋统计表明,我国1990年卫生总费用不过700多亿元,。短短十几年,卫生总费用增加了17倍,不管是与自身相比,还是与其他国家相比,这个速度都是相当惊人的。%,%的平均水平。但是,如果我们把这些数字分解开来,就可以发现,由于一些体制弊病导致资金的使用效率不高,巨额的资金投入并没有均匀地摊到每一个老百姓身上,而是存在着巨大的地区差别、城乡差别和身份差别,这些都是我们需要深思的地方。
一、“市场化”带来的不公平
这几年愈演愈烈的“看病难”、“看病贵”,归根到底就是医疗片面市场化,牺牲公平只追求效率的必然结果。
医改“市场化”至少存在以下三大弊端:一是在缺乏足够社会基础医疗保险供给的情形下,医改“市场化”带来医疗服务的不公平,医院和医生排斥无力负担医疗费的病人是必然之举;二是医疗服务的商业化带来直接的利益诱导需求,医疗信息的不对称,“以药养医”的体系更加剧了医生滥用行医特权的行为;三是“市场化”的医疗资源分配,直接导致社会群体的分裂与贫富分化,医改保障了高收入、低疾病风险的人群,却将低收入、高疾病风险人群排斥在外。这三大弊病症结的背后,隐含着医改模式的错误理念“支撑”:将本是公共福利性质的医疗行业视为追求盈利的商业交易。
医改的第一目的就是让老百姓看得起病,让低收入者在重大疾病面前无“泰山压顶”之感,然后在考虑建立与这一宗旨相适应的措施细节,如降低虚高药价,推广廉价医疗,规范市场化改革中的经营从业行为等。如果在保障公民健康权问题上没有搞清国家应担当何种角色、医改追求什么目标的核心问题,所有医改配套方案的构建难以取得真正的突破。
无论我国医改模式是朝着哪一方向前进,既然每个人都有生老病死,都需要获得基本的医疗保障,那么,政府不仅应将全民医疗保障作为一项社会福利,更应作为国家制度的基本原则,即国家有义务保护社会弱者,并不断谋求社会工公正和公平。
二、解决不公重于投入
作为社会主义初级阶段的中国财政,不管如何增加卫生投入的比例,毕竟是有限的,而研究如何解决资源的分配是更现实的课题。
这些年医改的一些问题,并非出现在医院的商业化经营方式和资本的市场化配置上,而是源于医疗卫生公共资源分配严重不合理。这些资源的分配主要是政府的事,跟医院的市场化运作没有直接关系。我国目前医疗体制的弊病,表面上体现为政府投入不足、医院“以药养医”等问题,背后其实是一个医疗资本公平分配的问题,据报道,我国投入的医疗费用中80%是为850万以党政干部为主的群体服务的,这一畸形的医疗开支结构,一方面导致了部分人群过度占用医疗资源,甚至夸大了医疗资源的需求,另一方面使得更多的人难以获得基本的医疗保障。
在我国医改制度设计中,国家必须明确自己的义务和责任,即:一是公平分配医疗卫生公共资源,在市场中发挥好资源配置的主导作用;二是通过转移支付等形式,为全体国民提供免费的公共卫生保障和基本医疗服务,而不是直接开医院;三是制定完善的市场规则,并做好市场监督工作。
三、健全认同的社区医疗卫生服务
在“英国模式”的三级医疗管理体制中,“社区卫生服务中心,由全科医师提供基层医疗服务”是该体制能够发挥公平同时不缺乏效率的关键。这个三级网络赋予全科医师“守门人”的角色,使得大部分健康问题在这个层面得以识别、分流,并通过健康教育等预防手段得以控制,充分合理利用医疗资源。而且,它覆盖面广和基本免费的特性,保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性,此外,它还降低了卫生总费用,政府对仪器设备、新型技术开发和传播的投资严格控制和管理,近年来英国卫生保健支出只占GDP的7%左右,远低于美国的14%。
但我国目前仍实行三级医疗体系,正面临着体系的改革和完善、公立医院的改制、医疗机构的分类管理等问题。要使刚兴起的社区卫生服务机构切实起到“守门人”作用,要使非营利医院切实保持公共服务特性,从而建立合理利用资源的医疗网络,都需要配套政策的支持,这方面“英国模式”有诸多经验值得我们借鉴学****怎样的社区卫生服务能为百姓认同呢?从理论上说,70%―80%的病人首先应该在社区解决。但就现在我国社区医疗水平状况而言,老百姓对社区卫生机构不信任,什么大病小病都要到大医院看,结果浪费了大量的医疗资源。因此,建立并强化社区卫生服务体系,既要考虑提高服务的可及性,即实现预防为主和早期干预,以提高投入绩效的问题,同时也要对社区医务人员给予特殊待遇,相关政策的倾斜应以制度的形式加以明确规定。民间资本能否介入社区卫生机构,以缓解国家资金投入的不足?民间资本参与的动机或多或少都带有盈利色彩,民间资本的介入可能让社区卫生机构又重新回归市场化的老路。有人提出可以用法律手段对其加以约束,由国家控股来保障社区卫生机构的非营利性,既然如此,那又如何来吸引民间资本介入的兴趣呢?因此,笔者认为社区卫生机构经费必须由国家保证。
四、让农民享有同等就医权
我国有9亿农民,卫生改革制度的设计不能忽略农民问题。我国的最基本国情是人口众多,特别是农村的大部分人口还没享有国家的医疗保健费,应当有中国式的医疗保健模式。其实,在这方面我们曾有很好的历史经验,上世纪70年代,人人享有初级卫生保健的“中国模式”世界知名,这个模式在农村就体现为合作医疗,小病不出村,大病进医院。在今天的农村,恢复和改善这种制度极为重要,基本思路就是“三结合”的方针,政府、公众、集体各负担一部分,而政府应当适当多投入,减少农民的看病负担。
城市居民“小病在社区,大病到医院,康复回社区”的模式,是农村合作医疗的“城市版”,但也需要政府提高对医疗经费的投入,比如,在规定的常见病、多发病的治疗和预防上,由政府负担;而在大病、重病上,由政府、个人、单位三结合支付,这才可能形成符合我国国情的医疗改革模式。
要让中国的城市和农村公民真正享有健康权,并非仅仅是医疗经费的投入加大,而是不仅要把专业人员、设备投入到基层,而且要把服务意识和社会认可转移到基层。
(作者单位:江苏省镇江市中心血站)
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