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疑难问题病案分析报告技术工作报告病案
主持或主治解决本专业疑难问题病案分析报告或技术工作报告单位:***省长征医院(***省监狱局中心医院)申报人:**申报职务:副主任医师所在科室:妇产科解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例一、病例特点:
1、***,女,58岁,已婚,犯人,汉族,***南昌县,在***省女子监狱服刑。因外阴肿物脱出4年,加重2年于2022年9月27日入院。
2、自2022年起无明显诱因自觉外阴肿物脱出,休息时肿物可自行回纳,咳嗽时偶有尿液漏出。因在看护所尚未判刑,未予处理,2年前开头病情加重,肿物明显增大,难回纳,休息时不缓解,漏尿处境缓解。故今日来我院就医。门诊测血压140/80mmHg。患者自起病以来,睡眠、食欲一般,大小便正常,体重未减。
患者2022年察觉慢性胆囊炎,未予处理,平日少进油腻食物。2022年察觉高血压,经服药数月后血压平稳,一向服药并监测血压,概括用药不详。2022年因车祸右上肢粉粹性骨折,左侧头部外伤在外院予以手术,概括处境不详。
3、体格检查:体温:℃,脉搏:75次/分,呼吸:20次/分,血压:139/79mmHg,发育正常,养分中等,神志领会,检查合作。全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,五官端正,心肺听诊无明显奇怪。腹部平软,未见肠形及蠕动波,无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及,Murphy征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。肛门直肠末检。专科检查:外阴:已婚已产式。阴道:前后壁全部膨出,无异味,无红肿。宫颈:1/3糜烂,,脱出阴道外口约7cm,无出血,抬举痛(-)。宫体:××3cm3,质中,压痛(-),全部脱出阴道外口。双侧附件未及明显奇怪。
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4、辅佐检查:2022-9-27阴道分泌物检查:白细胞:+,清洁度:Ⅱ°。
二、诊断议论:
(一)入院诊断:
1、子宫阴道脱垂(Ⅲ度)2、高血压病3、慢性胆囊炎?(二)诊断依据:
1、外阴肿物脱出4年,加重2年。
2、外阴:已婚已产式。阴道:前后壁全部膨出,无异味,无红肿。宫颈:1/3糜烂,,脱出阴道外口约7cm,无出血,抬举痛(-)。宫体:××3cm3,质中,压痛(-)全部脱出阴道外口。双侧附件未及明显奇怪。
3、患者2022年察觉高血压,经服药数月后血压平稳,停药后一向未正规监测血压及治疗。2022年4月因“功能失调性子宫出血”在我院住院治疗。
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(三)鉴别诊断:
1、外阴癌:××3cm3,无接触性出血,妇检可明确相关组织位置变化,排外外阴癌。
2、前庭大腺囊肿:外阴肿物有,无红肿痛,该肿物来源于阴道内,妇检可察觉肿物内有子宫体及宫颈组织。
2、子宫黏膜下肌瘤分娩:肿物较大,但外观尚光滑,妇检可及阴道前后壁均明显膨出,加上患者4年的病史可以排外。
(四)、诊疗筹划:
1、完善血常规、APTT+PT、大生化、心电图等相关检查。
2、:5000比例兑水坐浴,1次/日预防感染。
3、监测血压,请内科会诊,辅助治疗高血压病。待血压操纵平稳后考虑手术方式。
4、对症处理,交代病情,举行医患沟通。
三、结果。
患者入院后完善相关检查:血常规、凝血二项根本正常,大生化(生化全套):尿素:;肌酐:;尿酸:360umol/L。超声检查提示:1、双肾结石伴双肾轻度积水,2、肝多发性囊肿,3、胆囊息肉。CT提示:颅脑CT平扫未见明确奇怪,子宫体置低下。剩余尿量200ml,并行尿培养无细菌生长。患者入院后监测血压,予(基)盐酸贝那普利片(洛汀新)10mg口服QD及苯磺酸氨氯地平片(安内真)5mg口服QD降压后血压平稳;前后高锰酸钾及洁尔阴洗液稀释后外用。11月7日展现咳嗽、流涕,血常规未见明显奇怪,11月20日行痰培养+药敏:肺炎克雷伯菌,22日胸部正位片未见明显奇怪。予(基)强力枇杷露、甘草片等止咳对症处理效果欠佳,12月5日考虑(基)盐酸贝那普利片(洛汀新)药物不良回响改改代文80mg口服QD后咳嗽逐步好转。于2022年12月19日在腰硬联合麻醉下经阴道子宫切除术+阴道前后壁修补术+骶韧带悬吊术+阴道闭合术。术后病理(艾迪康病理号2022045225):1、子宫内膜呈萎缩性变更,2、慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生,纳氏囊肿;
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3、(阴道前后壁)慢性炎;
结合临床,符合子宫脱垂变更。手术顺遂,术后予(基)注射用头孢唑啉钠(先锋5号)2g静脉点滴BID××2天预防感染,注射用低分子量肝素钠,2500iu皮下注射QD。目前患者阴道少许分泌物,现因年终医保扎帐故今日办理出入院。
患者于2022年12月25日出院诊断:
1、III度子宫脱垂,2、阴道前后壁脱垂III度,3、高血压病,4、双肾轻度积水伴双肾结石,5、胆囊息肉,6、多发性肝囊肿。
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出院时处境:患者诉会阴切口处疼痛,无奇怪阴道分泌物,偶有咽部不适。大便已解,留置导尿引流通畅,尿色清亮。体格检查:体温:℃,脉搏:79次/分,呼吸:18次/分,血压:142/75mmHg,发育正常,养分中等,神志领会,检查合作。全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺听诊无明显奇怪。下腹部平软,未见肠型及蠕动波。下腹无压痛及反跳痛。右侧大阴唇肿,外阴切口缝合处稍肿、无红及渗血、压痛。见三个线头,未见阴道奇怪分泌物。
出院医嘱:2022年12月25日本人签名:
年月日科室审查观法业务主管部门盖章单位公示处境科主任签名年月日业务主管部门盖章负责人签名年月日单位盖章负责人签名年月日注:每页填写1例,内容要切实、概括、详实,申报人员填写3页(3例)。填写不下,此表可向下延迟或附页。病案须另附病案首页、入院记录、出院小结。