文档介绍：运用PDCA循环法降低给药错误发生率项目汇报
###医院
护理部
二○一五年五月三十日
现状把握
我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”,2013年1月至6月共接收给药不良事件39例,其中:
给药错误5例
给药安全隐患34例
P
P
###医院
给药差错发生情况表
时间段
给药错误例数
出院病人数
给药错误发生率(‰)
2011年上半年
1
34293

2011年下半年
3
32095

2012年上半年
2
30056

2012年下半年
2
36144

2013年上半年
5
37665

回顾2011年至2013年6月
现状把握
医院现状
P
上报的给药不良事件
未上报的隐患和错误!!
品质团队
临床科室
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
P
解析—事件分析
P
英国为期5年的研究表明:195起医院用药错误事件中59%与护士有关
给药错误
定义:指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误
国内研究样本量相对较少
%
%
【1】【J】.,11(28):3918-3920.
【2】【J】.,1 1(27):25-27
P
解析——头脑风暴
腕带
佩戴依从性差
手写腕带字迹不清
床头卡字不醒目
药物标识不醒目
料
标识
包装
相似
工作
量大
环境
不舒适
外界
干扰
病人多
环
机
PDA信号
不稳定
PDA数量
不足
PDA未全
面上线
护生带教
不到位
个别口服药
无法拆零发药
摆药后未核对
奖惩机制
不完善
责任制护理不到位
PDA相关流
程不完善
培训
缺实效
信息支撑不到位
法
医嘱不规范
医生
医护沟通不到位
缺责任心
缺乏沟通技巧
惯性思维
知识
缺乏
护士长管理不到位
护士
观察不到位
发药错误
药师
指导不够
把关不严
病人及
家属
依从性差
病情重
理解能力不佳
风险意识不强
人为关闭PDA 报警
人
制度流程执行不规范
给药错误原因分析
P
解析——要因确定
P
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培训及教学缺乏实效
1
2
3
确定要因
PDA相关流程不完善
D
制度流程执行不到位
1