文档介绍：颈椎骨折脱位伴截瘫护理查房
病史汇报
922床,华**,男性,44岁
中医诊断:脱位病
气滞血瘀证
西医诊断:C7/T1骨折脱位伴截瘫
头部外伤
全身多处软组织伤
病史汇报
入院日期2014-07-23 09:36
【主诉】外伤致头颈部疼痛伴双下肢活动不利3小时
【现病史】患者约三小时前不慎发生车祸,致伤头部及颈部,当即感剧烈疼痛,头部流血不止,伴双下肢感觉障碍、活动受限,当时无昏迷史,无恶心呕吐、胸闷气喘等不适,立即由家人送至本院就诊,查头颅CT:未见明显颅内出血,颈椎CT:C7/T1骨折脱位,急诊予以清创缝合,颈托固定,为进一步治疗收住入院。
病史汇报
入院时:T: ℃ P:70次/分 R:16次/分
BP:147/91mmHg
【专科情况】头部敷料包扎中,外观少许血性渗出,颈托固定中,下颈段压痛、叩击痛阳性。右上肢肌力、感觉正常,左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退,左手握力及肱二三头肌肌力约4级,双侧肱二、三头肌腱反射亢进,肌张力不高。双下肢肌力0级,肌张力不高,感觉丧失,双膝、踝反射消失,双侧巴氏征未引出。***求海绵体反射消失,腹壁反射未引出,提睾反射未引出,四肢远端血运可。双侧乳头以下感觉消失。全身见多处软组织挫伤,已清创。
实验室检查:全血(2014-7-23 14:37:25):白细胞计数:×10^9/L、、中性粒细胞百分比:%
病史汇报
入院后予一级护理,禁食,心电监护,吸氧,保留导尿。颈托固定。吸痰Prn。卧气垫床。
立即予以加强龙冲击、泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、氨甲环酸止血、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等对症支持治疗
病史汇报
于07-23当日在手术室全麻下行1、C7/T1骨折脱位后路切开复位钉棒系统内固定术+全椎板减压术,2、颈椎前路C7/T1髓核摘除术+椎间钛网植骨融合术+钛板内固定术,手术顺利,安返,术中予以输血治疗。术后转ICU治疗。
病史汇报
2014-07-26 11:08 患者因病情需要转入我科继续治疗,转入时患者神志清,,光反应存在,面罩吸氧3L/分,指脉氧维持在100%,心率约90次/分,血压125/75mmHg,颈托外固定中,颈部敷料外观干燥,全身皮肤完好,尾骶部皮肤3M泡沫敷料保护。双侧乳头下两指以下感觉消失,右上肢肌力、感觉正常,左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退,左手握力及肱二三头肌肌力约4级,双侧肱二、三头肌腱反射亢进,肌张力不高。双下肢肌力0级,肌张力不高,双膝、踝反射消失,腹壁反射未引出,提睾反射未引出,双侧巴氏征未引出。
病史汇报
转入后予一级护理,流质饮食,面罩加湿给氧2L/min,吸痰prn,颈托固定,心电监护,记24h尿量,卧气垫床。
予泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等补液对症处理。
予异丙托溴***、沐舒坦、生理盐水雾化吸入bid。
病史汇报
2014-07-28查胸部CT:两肺下叶胸膜下炎症,两侧胸腔积液,全血(2014/7/30 8:59:57):白细胞数:×10^9/L,予抗感染补液;08-04查胸部CT;两肺下叶胸膜下少许炎症,两侧胸腔少量积液,停抗生素。
2014-08-03患者病情平稳,遵医嘱改二级护理。
2014-08-06 拆线,见伤口愈合良好,病情平稳,症状改善明显(双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退,腹股沟以下浅感觉消失),遵医嘱改半流质饮食,停监护。
2014-08-08请高压氧会诊后遵医嘱高压氧治疗。
2014-08-12保留导尿在位通畅,及少量分泌物, 8-14血沉69mm/h,予抗感染补液,生理盐水膀冲bid对症处理。至08-18尿道口分泌物明显减少,无体温升高,停抗生素。
病史汇报
【既往史】否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史。预防接种史不祥。否认外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。
【个人史】生于原籍,否认疫水疫区接触史,否认吸烟史、饮酒史。婚育史: 已婚已育,子女及配偶体健。
【家族史】否认有相关家族性遗传病史。