文档介绍：饭椎骨折伴高位截患者一般资料■姓名:黄天贵性别:男年龄:61岁职业:工人入院目期:2014年2月08日19:00入院方式:急诊主管医生:占方彪医疗诊断:颈脊髓损伤病情简介患者因“高处坠落伤致颈部疼痛伴活动受限8小时余”于2014-2-0818:43急诊入院。入院前8小时余,患者因不慎从2米左右高处树上坠落,头部首先着地,当即出现颈部疼痛四肢活动受限,。伴昏迷10分钟。伴有轻度头疼头晕,无逆行性遗忘,无视物旋转,无大小便失禁,无胸部疼痛,无腹部及腰背部疼痛不适。后被家人救起,送至重庆渝东医院行颈椎CT示:颈椎后纵韧带骨化伴椎管狭窄。为进一步治疗入我院急诊科,急诊科以“颈椎骨折”收入我科。病情简介入室情况:入室后予吸氧,心电监护应用。T368℃C,P:83次/分,R:22次/分SpO2:100%,BP:13585MmhG查体:神志清楚,对答切题,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏。颈托部明显僵硬压痛及叩击痛,颈部活动明显受限。胸骨柄以感觉减退。双上肢及右下肢肌力0级。左头肌肌力1级。遵医嘱告病危给予止痛营养神经等对症支持予完善术前等检查血象示:↑,中性粒细胞比率969↑,病情简介病程简介2月11日:于8:55在全身麻醉前路颈3颈4椎体次全切除,椎管减压,钛网内后安全送人病房肢感觉运动未恢尿通畅。遵医嘱给予一级护理拉西林他唑巴坦抗感奥美拉唑症支持治约10m。于第四天给子拔术后第一天流质饮食。2月13日复查继续加强哌拉西林他唑巴坦抗感染级护级护理。2月20日,查体双级,双侧股四头肌肌力3级,肛门括约肌松弛,术后9天拆线,转入百安康复科继续治疗主要的护理间题低效型呼吸困难清理呼吸道无效恐惧焦虑体温调节无效躯体活动感知障碍皮肤完整性受损:与长期卧床、营养不良有关潜在并发症(1)泌尿系感染(2)肺部感染(3)便秘(4)肌肉痉挛、关节挛缩(5)褥疮(6)维护健康能力改变(7)性功能立低效型呼吸困难:与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸功能不全有关1、根据病情监测血气分析2、鼻导管给氧,锻炼患者自主呼吸功能3、保持呼吸道通畅,勤翻身、排背清理呼吸道无效:与助间肌、腹肌麻痹,排痰能力下降有关1、密切观察病人生命体征,特别是体温变一■2、避免移动病人颈部,以免加重损伤3、定时翻身、叩背,帮助痰液引流4、注意保暖5、雾化吸入,遵照医嘱给予化痰药物■6、严格掌握吸痰原则预期目标:保持呼吸道通畅。恐惧焦虑:与失去运动和基本生活能力,身体形象被至曲等有关1、与病人交流,了解其心理顾虑,鼓励病人战胜一疾病的信心,保持愉快的心情2、允许病人表述焦虑,提供病人可靠的心理支持系统3、提供舒适的环境,减少不必要的外界刺激■4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程,减轻其焦虑预期目标:病人表现为舒适、放松,积极配合治疗护理评价:病人的恐惧焦虑减轻,配合治疗护理体温调节无效:与体温调节中枢紊乱或自主神经功能障碍有关■1、密切观察体温变化■2、物理降温时,观察局部皮肤情况3、必要时遵医嘱使用药物降温4、合理使用抗菌素5、注意观察手术伤口,保持敷料干燥,防止局部感染6、严格无菌操作预期目标:病人体温正常评价:病人体温有所降低