医院手术风险评估表格模板.docx

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XX市人民医院手术风险评估表
科别:
患者姓名:
性别:
年纪:
住院号
实行手术名称:
手术日期:
年
月
日
I类手术切口
手术野无污染;手术切口四周无炎症;患者没有进行气道、食道
0
□
(洁净切口)
和/或尿道插管;患者没存心识阻拦。
手术
Ⅱ类手术切口
上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术;患
切口
者进行气道、食道和
/或尿道插管;患者病情坚固;行胆囊、阴
0
□
(相对洁净手术)
道、阑尾、耳鼻手术患者。
洁净
Ⅲ类手术切口
开放、新鲜且不洁净的伤口;前一次手术后感染的伤口;手术中需
程度
1
□
(洁净-污染手术)
采纳消毒举措的切口。
Ⅳ类手术切口
严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管。
1□
(污染手术)
手术医师署名:
P1
正常的患者;除局部不便外,无系统性疾病。
0□
浅层组织手术
□
P2
患有稍微的临床症状;有轻度或中度系统性疾病。
0□
深部组织手术
□
麻醉
手
分级
P3
有严重系统性疾病,平时活动受限,但未丧失工作能力。
1□
术
器官手术
□
(ASA
P4
有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威迫生命安全。
1□
类
腔隙内手术
□
分级)
别
P5
病情危重,生命难以保持的濒死病人
1□
P6
脑死亡患者
1□
麻醉医师署名:
手术持
手术在
3小时内达成
0□
续时间
手术超出
3小时达成
1□
急诊手术
□
巡回护士署名:
手术风险评估:手术切口洁净程度(
分)+麻醉ASA分级(
分)+手术连续时间(
分)=
分,NNIS
分级:0-□1-□2-□3-□
手术医师署名:
愈合与
切口甲级愈合
是□
否□
感染情
况
切口味染
浅层感染
□深层感染
□
经治医师署名:
评估日期
:
年
月
日