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手足口病是由肠道病毒〔以柯萨奇A组16型〔CoxA16),肠道病毒71型〔EV71〕多见〕引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,少数重症病例可消灭脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死缘由主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和亲热接触等途径传播。
一、临床表现
〔一〕一般病例表现。
急性起病,发热,口腔粘膜消灭散在疱疹,手、足和臀部消灭斑丘疹、疱疹,疱疹四周可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病症。局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。
〔二〕重症病例表现。
少数病例〔尤其是小于3岁者〕可消灭脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,病情凶险,可致死亡或留有后遗症。:精神差、嗜睡、易惊;头痛、呕吐;肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性缓和性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消逝;危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑病。:呼吸浅促、呼吸困难或节律转变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液〔痰〕;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。:面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉,指〔趾〕发绀;出冷汗;心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消逝;血压上升或下降。
二、试验室检查
〔一〕血常规。
一般病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显上升。
〔二〕血生化检查。
局部病例可有轻度ALT、AST、CK-MB上升,重症病例可有肌钙蛋白〔cTnI〕、血糖上升。CRP一般不上升。
〔三〕脑脊液检查。
神经系统受累时可有以下特别:外观清亮,压力增高,白细胞增一多,蛋白正常或轻度增多,糖和***化物正常。
〔四〕病原学检查。
肠道病毒〔CoxA16、EV71等〕特异性核酸阳性或分别到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应准时、标准留取标本,并尽快送检。
〔五〕血清学检查。
急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的上升。三、物理学检查
〔一〕胸片。
可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,重症病例可消灭肺水肿、肺出血征象,局部病例以单侧为著。
〔二〕磁共振。
神经系统受累者可有特别转变,以脑干、脊髓灰质损害为主。
〔三〕脑电图。
局部病例可表现为布满性慢波,少数可消灭棘〔尖〕慢波。
〔四〕超声心动图。
左室射血分数下降,左室收缩运动减弱,二尖瓣或者三尖瓣返流。
〔五〕心电图。
无特异性转变。可见窦性心动过速或过缓,Q~T间期延长,ST~T转变。四、诊断标准
〔一〕临床诊断病例。
在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。
一般病例:发热伴手、足、口、臀部皮疹,局部病例可无发热。
重症病例:消灭神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现,试验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液特别、血糖增高,脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有特别。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。
假设无皮疹,临床不宜诊断为手足口病。
〔二〕确诊病例。
临床诊断病例具有以下之一者即可确诊。
肠道病毒〔CoxA16、EV71等〕特异性核酸检测阳性。
分别出肠道病毒,并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。
急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4
倍以上的上升。五、鉴别诊断
〔一〕一般病例。
需要与其他儿童发疹性疾病鉴别,如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。
〔二〕重症病例。
与其他中枢神经系统感染鉴别(l〕其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相像,皮疹不典型者,应当尽快留取标本进展肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进展诊治、处理。(2〕以缓慢性麻痹为主要病症者应当与脊髓灰质炎鉴别。
与重症肺炎鉴别
重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽病症相对较轻,病情变化快速,早期呼吸浅促,晚期呼吸困难,可消灭白色、粉红色或血性泡沫痰,胸片为肺水肿表现。
循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别。六、重症病例早期识别
具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内进展为危重病例,应亲热观看病情变化,进展必要的关心检查,有针对性地做好救治工作。
〔一〕持续高热不退。
〔二〕精神差、呕吐、肢体肌阵挛,肢体无力、抽搐。
〔三〕呼吸、心率增快。
〔四〕出冷汗、末梢循环不良。
〔五〕高血压或低血压。
〔六〕外周血白细胞计数明显增高。
〔七〕高血糖。七、处置流程
门诊医师在接诊中要认真询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时留意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
〔一〕临床诊断病例和确诊病例依据《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进展报告。
〔二〕一般病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。
〔三〕3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应留观。留观期间亲热观看病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,依据病情赐予针对性的治疗。
留观期间消灭符合住院病例条件,应马上住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。
〔四〕具备以下状况之一者应住院治疗。
嗜睡、易惊、烦躁担忧、抽搐。
肢体肌阵挛、无力或瘫痪。
呼吸浅促、困难。
面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢〔与发热程度不相称〕、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。
八、治疗
〔一〕一般病例。
1一般治疗:留意隔离,避开穿插感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。
:发热等病症承受中西医结合治疗。
〔二〕重症病例。
(1〕把握颅内高压:限制入量,~·次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,依据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。(2〕静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2~5天赐予。(3〕酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:***泼尼松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);~/(kg·d),病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2~3天内赐予***泼尼松龙10~20mg/kg·d〔单次最大剂量不超过1g〕~/(kg·d〕。
(4〕其他对症治疗:降温、冷静、止惊。(5〕严密观看病情变化,亲热监护。、循环衰竭治疗(l〕保持呼吸道通畅,吸氧。
(2〕确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。(3〕呼吸功能障碍时,准时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%~100%,PIP20~30cmH2O,PEEP4~8cmH2O,f20~40次/分,潮气量6~8ml/kg左右。依据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
(4〕在维持血压稳定的状况下,限制液体入量〔有条件者依据中心静脉压测定调整液量〕。
(5〕头肩抬高15~30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。
(6〕药物应用:依据血压、循环的变化可选用米力农、多巴***、多巴酚丁***等药物;酌情应用利尿药物治疗。
(7〕保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。(8〕监测血糖变化,严峻高血糖时可应用胰岛素。(9〕抑制胃酸分泌:可应用西咪替丁、奥美拉哇等。(10〕有效抗生素防治继发肺部细菌感染。
(l〕避开继发呼吸道等感染。
(2〕促进各脏器功能恢复。(3〕功能康复治疗或中西医结合治疗。