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〔2023年版〕
手足口病是由肠道病毒〔以柯萨奇A组16型〔CoxA16〕、肠道病毒71型(EV71)多见〕引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和亲热接触等途径传播。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可消灭脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死缘由主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
一、临床表现
埋伏期:多为2-10天,平均3-5天。
〔一〕一般病例表现。
急性起病,发热,口腔粘膜消灭散在疱疹,手、足和臀部消灭斑丘疹、疱疹,疱疹四周可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病症。局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。局部病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。
〔二〕重症病例表现。
少数病例〔尤其是小于3岁者〕病情进展快速,在发病
天左右消灭脑膜炎、脑炎〔以脑干脑炎最为凶险〕、脑
脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。
神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性缓和性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消逝,巴氏征等病理征阳性。
呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律转变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指
〔趾〕发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消逝;血压上升或下降。
二、试验室检查
〔一〕血常规。
白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显上升。
〔二〕血生化检查。
局部病例可有轻度谷丙转氨酶〔ALT〕、谷草转氨酶
〔AST〕、肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕上升,病情危重者可有肌钙蛋白〔cTnI〕、血糖上升。C反响蛋白〔CRP〕一般不上升。乳酸水平上升。
〔三〕血气分析。
呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压上升,酸中毒。
〔四〕脑脊液检查。
神经系统受累时可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和***化物正常。
〔五〕病原学检查。
CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分别到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。
〔六〕血清学检查。
急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的上升。
三、物理学检查
〔一〕胸X线检查。
可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,局部病例以单侧为著。
〔二〕磁共振。
神经系统受累者可有特别转变,以脑干、脊髓灰质损害为主。
〔三〕脑电图。
可表现为布满性慢波,少数可消灭棘〔尖〕慢波。
〔四〕心电图。
无特异性转变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T转变。
四、诊断标准
〔一〕临床诊断病例。
在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。
发热伴手、足、口、臀部皮疹,局部病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病
原学或血清学检查做出诊断。
无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。
〔二〕确诊病例。
临床诊断病例具有以下之一者即可确诊。
肠道病毒〔CoxA16、EV71等〕特异性核酸检测阳性。
分别出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的上升。
(三)临床分类。
一般病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。
重症病例:
重型:消灭神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震
颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性缓和性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消逝。
危重型:消灭以下状况之一者
①频繁抽搐、昏迷、脑疝。
②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。
③休克等循环功能不全表现。
五、鉴别诊断
〔一〕其他儿童发疹性疾病。
手足口病一般病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可依据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随病症等进展鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进展鉴别。
〔二〕其他病毒所致脑炎或脑膜炎。
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒〔CMV〕、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相像,对皮疹不典型者,应依据流行病学史尽快留取标本进展肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。
〔三〕脊髓灰质炎。
重症手足口病合并急性缓和性瘫痪〔AFP〕时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中消灭缓和性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。
〔四〕肺炎。
重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病症,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈渐渐演化,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
〔五〕爆发性心肌炎。
以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与爆发性心肌炎鉴别。爆发性心肌炎无皮疹,有严峻心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显上升;胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能特别恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进展鉴别。
六、重症病例早期识别
具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内进展为危重病例,应亲热观看病情变化,进展必要的关心检查,有针对性地做好救治工作。
〔一〕持续高热不退。
〔二〕精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
〔三〕呼吸、心率增快。
〔四〕出冷汗、末梢循环不良。
〔五〕高血压。
〔六〕外周血白细胞计数明显增高。
〔七〕高血糖。
七、处置流程
门诊医师在接诊中要认真询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时留意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
〔一〕临床诊断病例和确诊病例依据《传染病防治法》中丙类传染病要求进展报告。
〔二〕一般病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。
3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应亲热观看病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,依据病情赐予针对性的治疗。
〔三〕重症病例应住院治疗。危重病例准时收入重症医学科〔ICU〕救治。
八、治疗
〔一〕一般病例。
一般治疗:留意隔离,避开穿插感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。
对症治疗:发热等病症承受中西医结合治疗。
〔二〕重症病例。
神经系统受累治疗。
把握颅内高压:限制入量,乐观赐予甘露醇降颅压治疗,-,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射。依据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。
酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:***泼尼松龙1mg-2mg/kg〃d;氢化可的松3mg-5mg/kg〃d;-〃d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内赐予***泼尼松龙10mg-20mg/kg〃d〔单次最大剂量不超过1g〕-〃d。
酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天赐予。
其他对症治疗:降温、冷静、止惊。
严密观看病情变化,亲热监护。
呼吸、循环衰竭治疗。
保持呼吸道通畅,吸氧。
确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
呼吸功能障碍时,准时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%-100%,PIP20
-30cmH2O,PEEP4-8cmH2O,f20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。依据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当
赐予冷静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进展频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
在维持血压稳定的状况下,限制液体入量〔有条件者依据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量〕。
头肩抬高15-30度,保持中立位;留臵胃管、导尿管。
药物应用:依据血压、循环的变化可选用米力农、多巴***、多巴酚丁***等药物;酌情应用利尿药物治疗。
保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。
监测血糖变化,严峻高血糖时可应用胰岛素。
抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。
继发感染时赐予抗生素治疗。
恢复期治疗。
促进各脏器功能恢复。
功能康复治疗
中西医结合治疗。
〔三〕中医治疗。
一般病例:肺脾湿热证
主症:发热,手、足和臀部消灭斑丘疹、疱疹,口腔黏膜消灭散在疱疹,咽红、流涎,神情倦怠,舌淡红或红,苔腻,脉数,指纹红紫。
治法:清热解毒,化湿透邪根本方药:甘露消毒丹加减
连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石〔包煎〕、生甘草、白茅根
用法用量:依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升,分3—4次口服。
加减:
便秘加大黄;
咽喉肿痛加元参、板蓝根;
中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。
一般病例:湿热郁蒸证
主症:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻,脉细数,指纹紫暗。
治法:清气凉营、解毒化湿根本方药:清瘟败毒饮加减
连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角