吉林省高等学校教师资格认定申请人体格检查表.doc

文档介绍：吉林省高等学校教师资格认定申请人体格检查表
姓
名
性
别
出生
年月
民
族
文化
程度
职业
免冠正面
照片
单
位
现在
住所
既往病史
: 受检者确认签字:
外
科
身高
厘米
体重
公斤
脊柱
胸围
厘米
皮肤
四肢
泌尿
生殖器
淋巴
其他
医生
意见
签字:
内
科
血压
毫米汞柱
脉博
每分钟
心脏血
管系统
肺呼
吸道
腹腔
脏器
精神
神经
其他
医生
意见
签字:
胸部透视
医生签字:
心电图
医生签字:
五
官
眼
视
力
右
矫正视力
右
色觉
医生签字:
左
左
耳
听
力
右
鼻疾
右
咽喉
医生签字:
左
左
B超
医生签字:
化验
检查
肝功
医生签字:
血常规
医生签字:
尿常规
医生签字:
主治医师结论:
签字:
年月日
体检单位意见:
(盖章)
年月日
注:,并加盖本单位公章,否则无效。
2.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。
3. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。