文档介绍：感染性休克诊治—附1例病历报告
病例报告
患者× × ,30434,男,49岁,以“右下肢摩托车排气筒烧伤7天,伴肿痛”之主诉于2012-06-29入院。查体:T 37 ℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 110/70 mmHg 。神志清楚,精神欠佳,急性痛苦病容,营养中等,发育正常,形体胖瘦适中,自动体位,查体合作,步入病房。全身皮肤、粘膜未见黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆、等大,对光反射灵敏。鼻通气畅,外耳道无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无红肿,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率76次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹部可见二手术瘢痕,腹壁静脉无曲张,全腹软,无压痛及反跳痛,未触及异常包块,肝、脾肋下未及,全腹叩诊呈鼓音,肝、脾、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4次/分。脊柱无畸形,双上肢、左下肢(右下肢见专科情况)无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:右小腿下段内侧、后侧、右内踝(2%TBSA) 片状分布烧伤创面,外用药物,创面结痂。右小腿下段内侧、右内踝可见细小栓塞血管,痂下基底发白,右小腿后侧痂下基底红白相间,右足背肿胀明显,无创周皮肤发红。总面积约2%。入院诊断:右下肢烧伤2% 深Ⅱ°1% Ⅲ°1%。
入院后,创面清创包扎,对症、抗感染、支持治疗,创面外用磺***嘧啶锌,定期换药,逐步清理痂皮,抬高患肢。,使用胰岛素控制血糖,效果不佳。经治疗,伤后3周,右小腿下段部分创面愈合,右足及踝关节、右小腿下段创面未愈合,可见肉芽生长,内踝胫骨部分骨质外露,伸肌支持带及拇长伸肌腱外露。
7月25日晨起床后,自觉头昏、心慌、胸闷、气短,自服葡萄糖水后,恶心欲吐,口渴。测血压80/50 mmHg,心率110次/分,,嘱平卧,保暖,静点生理盐水,心电图示:窦性心动过速,血细胞分析示: WBC:×109/L,创面换药,右足背、右小腿肿胀明显,局部皮温高,肉芽创面颜色暗红,发污,考虑感染性休克?予抗感染治疗,扩容,补充血容量,输注羟乙基淀粉等以纠正低血压,监测血糖,输注血浆400ml,心电监测,吸氧,计尿量,补液支持治疗。经过快速扩容,血压72/50 mmHg,加快输液速率,三路静脉输注,静点多巴***,阿拉明等升压药物,静点头孢哌***舒巴坦及左氧***沙星,静点碳酸氢钠以纠正酸中毒。
7月26日早24小时输液7035毫升,尿量3050毫升,体温38-℃,血细胞分析示: WBC:×109/L,电解质:K: mmol/L,Na: 。创面分泌物培养示:奇异变形杆菌,泰能、丁***卡那、头孢他啶敏感,血培养阴性,静点泰能、莫西沙星。血压78-97/46-70 mmHg,急诊行右下肢残余创面清创术,术中见右内踝外露小片状肌腱及骨质,清除坏死肌腱,沿外露肌腱向小腿内侧探查,切口至小腿中上段,流出脓血性液体,可见部分肌肉发黑坏死,清理脓血性液体,清除失活的肌肉、肌腱。
术后予吸氧、心电监护、监测生命体征及血糖,加强抗感染、抗休克、强心利尿等支持对症治疗。胸部CT检查示:;,右足踝摄片检查示:右侧胫骨远端片状密度减低影。行胸腔穿刺术,抽出淡黄色胸水600毫升。血压维持在90-110/60-70mmHg,体温38-℃左右,查血细胞分析示: WBC:×109/L,右下肢换药,右小腿内侧中段散在小片状肌肉呈青色或发白,部分肌腱坏死。
术后10天,创面换药,右小腿内侧中段散在小片状肌肉发白或青紫瘀斑,触之无出血,部分肌腱坏死,右内踝部分可见肉芽生长,创面VSD负压吸引治疗。 3周后再次创面清创自体皮移植术封闭创面。
讨论
感染性休克(septic shock),亦称脓毒性休克,是指由微生物及其***等产物所引起的脓毒病综合征(sepsis syndrome)伴休克,感染灶中的微生物及其***、胞壁产物等侵入血循环,激活宿主的各种细胞和体液系统;产生细胞因子和内源性介质,作用于机体各种器官、系统,影响其灌注,导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍,甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果,微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。
病因
(一)病原菌感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌,如肠杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等);不发酵杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属等);脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌,如葡萄球