文档介绍：工伤事故书面证明材料

(证人填写)

申报单位信息
单位全称

经办人员姓名

所在部门
联系电话

证人
信息
姓名

性别

联系电话

所在单位

身份证号码

与伤者关系

常住地址

伤者的姓名、所在单位、工作岗位(工种)及工作职责
你的工作岗位(工种)及工作职责
伤者受伤时当日班次你受伤时当日班次
伤者的受伤时间、受伤地点
伤者受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你是否在场并看见了伤者受伤过程
伤者受伤时其他在场人员(姓名、单位、部门、联系电话)及其正在从事何工作
伤者受伤经过(详细叙述其工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程,110、120、122等电话报警过程;字数不得少于两百字,少于规定字数的,不予受理)
以上栏目由本人亲笔填写,愿对内容真实性负责,并承担法律责任。

证人签字(捺手印):

年月日

情况属实,愿意承担法律责任。

经办人员签字:
主管部门负责人签字:

年月日
年月日

同意申报,愿意承担法律责任。

法人签字(公章):

年月日

填写需知:①本证明由单位经办人员组织证人填写。②填写时不得留空,字迹涂改处,由填写者加捺手印,否则不予受理。③现场图片、录像、监控、考勤等证据以及证人身份证复印件一并提交;④交通事故必须提供交警部门出具的事故责任认定书和赔偿协议(其中属上下班途中交通事故的,还应提交住所证明);受到暴力等意外伤害的,同时提交法院判决书或公安部门证明或者其他证明。⑤证词关系到国家工伤保险基金安全,凡作伪证者,一律追究其法律责任。