轻微工伤事故书面证明材料(伤者).xls

文档介绍：轻微工伤事故书面证明材料( 伤者填写) 申报单位信息单位全称经办人员姓名所在部门联系电话伤者信息姓名性别出生年月身份证号码联系电话常住地址与单位建立劳动关系时间、工作岗位(或工种)及工作职责平时工作时间规定、受伤当日班次及工作时间、考勤记录能否提供相关监控、现场录像及图片等证据资料受伤时间、受伤地点受伤时正在从事何工作受伤时在场人员(姓名、单位、部门、联系电话、身份证号码)及其正在从事何工作( 正面) 受伤经过(详细叙述工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程,110 、120 、122 等电话报警过程;字数不得少于两百字,少于规定字数的,不予受理) 入住医院及科室受伤部位及诊断以上栏目由本人亲笔填写, 愿对内容真实性负责, 并承担法律责任。伤者签字(捺手印): 年月日填写需知:①本证明由单位经办人员组织伤者本人填写。②填写时不得留空,字迹涂改处,由填写者加捺手印,否则不予受理。③现场图片、录像、监控、考勤等证据一并提交;④交通事故必须提供交警部门出具的事故责任认定书和赔偿协议(其中属上下班途中交通事故的,还应提交住所证明); 受到暴力等意外伤害的,同时提交法院判决书或公安部门证明或者其他证明。⑤证词关系到国家工伤保险基金安全,凡作伪证者,一律追究其法律责任。( 反面)