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CompanyDocumentnumber:WUUT-WUUY-WBBGB-BwYtT-
1982GT
■
诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表
编号□□□□
―、基本情况:
1、单位名称:
2、单位电话:
3、单位地址:
4、患者姓名:被访家长/家属姓名
5、性别:

□
6、年龄(岁):
□□
7、部门/班级/班组:
8、入读方式:

□
9、现住址:
10、联系电话:
二、发病及就诊情况:
1、首发症状厶发生时间:
月
日
时(上午/下午)
□□月□□日□□时
(Am/Pm)
2、初诊时间:
月
日
时(上午/下午)
□□月□□日□□时
(Am/Pm)
3、就诊医院:
4、发病治疗经过
:a.
用药情况
(药物名称及剂量):
b.
自行用药
(药物名称及剂量):
c.
未治疗
三、临床表现:
(注
:症状出现及持续时间具体到小时)
症状与体征
首发症状(描述):
7、乏力
⑴有
⑵无口
1、
发热⑴有
⑵无
8、寒战
⑴有
⑵无
□
□
9、咳嗽
⑴有
⑵无
□
体温(最咼)
C。
10、流涕
⑴有
⑵无
□
体温(入院时)
C。
11、鼻塞
⑴有
⑵无
□
2、
恶心⑴有⑵无
12、咽痛
⑴有
⑵无
□
□
13、口干
⑴有
⑵无
□
3、
呕吐⑴有,
次/天
⑵无
14、其他症状
□
4、腹泻⑴有,次/天⑵无
□
5、腹胀⑴有⑵无
□
6、腹痛⑴有⑵无
□
四、临床及实验室检验结果:
样品名称及检验项目
检杳时间月曰时
检验结果
血常规1
WBC(109/L)中性粒细胞(%)淋巴细胞
(%)
血常规2
WBC(109/L)中性粒细胞(%)淋巴细胞
(%)
大便常规
ELISA检测
PCR检测
血清(第1份)
血清(第2次)
其它检杳
五、流行病学:
1、发病前3天有无接触同类病人:
□
接触方式:
□
最后接触时间::—月—日—时
密切程度:.—般密切
□
有无接触过患者呕吐物或粪便:
□
最后接触时间:—月—日—时
有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内:a有b无□
有无共用厕所:a有b无
□
最后接触时间:—月—日—时
2、同住人,发病人(不含患者本人)
若有,家庭发病情况为:
姓名
性别
年龄
发病时间
(具体到小时)
接触方式
与患者关系
是否接触呕吐物
注:性别:;
接触方式:;□
是否接触过同类病人呕吐物:□
3、发病前72小时内摄入的食物(包括食品、饮料、酒和水果等)
日期
早餐
午餐
晚餐
备注
今天
食物名称数量
时间
地点
昨天
食物名称数量
时间
地点
刖天
食物名称数量
时间
地点
4、72小时前饮水史:
饮用水来源:□
5、其它可疑食物摄入情况:
产品名称
产品商标
生产日期/批号
生产厂名
进食时间
进食场所
进食量
6、近1个月内免疫接种情况(学生、幼儿填写)
疫苗种类(名称)
接种时间
接种地点
疫苗种类(名称)
接种时间
接种地点
7、生活习惯
、饭前便后洗手:□
、喜吃生冷食:
8、其他情况:
调查单位调查者
审查者调查日期