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患者,男,47岁,7年前发现有慢性肝炎,平时常有肝区隐痛不适;10天来烦躁不安,纳差、睡眠欠佳;3天前突然吐出大量暗红色血块,量约900毫升,急诊入院。体查:℃,心率96次/分,血压12/8kPa(90/60mmHg),重病容,皮肤轻度黄染,上胸部有数个蜘蛛痣,腹部呈蛙腹状,腹壁静脉充盈,移动性浊音(+),肝、脾触诊不满意,双下肢可凹性水肿。
病例分析(case study):
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呕血(hematemesis)
是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血,不属呕血,应当注意仔细加以区别
咯血
呕血
病因
呼吸疾病,心脏病
消化系统疾病应激
出血前症状
喉部瘙痒,咳嗽
上腹不适,恶心,呕吐
出血方式
咯出
呕出,可呈喷射状
血色
鲜红
棕色,暗红,有时鲜红
血中混有物
痰,泡沫
食物残渣,胃液
PH
碱性
酸性
黑便
无
有
出血后症状
常有血痰数日
柏油便可持续数日
1:食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-weiss综合征)、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致,食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血,并常危及生命。
目前临床上常见的呕血病因:
(胃及十二指肠溃疡),其次为慢性胃炎及由服用非甾体类抗炎药(如阿司匹林、消炎痛等)和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜脱垂症、血管异常如恒径动脉破裂(Dieulafoy综合征)等亦可引起呕血。
、胆道疾病肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血;肝恶性肿瘤(如肝癌)、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血,胆囊、胆道结石,胆道寄生虫(常见为蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠,造成呕血或便血。
、胰腺癌破裂出血
、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。
、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。
、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。
如上所述,呕血的原因甚多,但以消化性溃疡引起最为常见,其次为食管或胃底静脉曲张破裂,再次为急性胃粘膜病变,因此考虑呕血的病因时,应首先考虑上述三种疾病。当病因未明时,也应考虑一些少见疾病,如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。