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原发性肺癌诊疗规范(2022年版)
原发性肺癌诊疗标准〔2022年版〕
一、概述
原发性肺癌
〔primary
lung
cancer,PLC〕是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度,
肺癌大致可以分为非小细胞肺癌〔non
mall
cell
lung
cancer,NCLC〕和小细胞肺癌〔mall
cell
lung
cancer,CLC〕两大类,其中非小细胞肺癌约占80%~85%,其余为小细
胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为,治疗上除了少数早期病
例外,主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。如果没有特别说明,肺
癌指代非小细胞肺癌。
二、筛查和诊断〔一〕肺癌的危险因素由于我国工业化不断开
展导致空气污染日益加重,加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因
素的影响,肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来几十年中,肺癌
将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究说明,肺癌
发生的主要危险因素包括以下因素。
。香
烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝***、多环芳香碳
氢化合物、苯并芘等,是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年,世
界卫生组织国际癌症研究机构〔IARC〕确定吸烟为肺癌病因。吸烟与
肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸
烟量有关。欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上,亚
洲那么较低。
。室
内煤燃料的不完全燃烧和烹调油烟均可产生苯并芘、甲醛、多环芳烃:.
等多种致癌物。室内燃煤与肺癌的关联首先由我国云南宣威进行的研
究发现,两项病例对照研究报告了燃煤量与肺癌的阳性关联,随后队
列干预研究中显示改炉改灶干预措施可显著降低当地肺癌发病率。我
国上海、甘肃、香港的研究也说明烹调油烟〔炒、炸〕与肺癌的发病
危险相关。近年来雾霾污染备受关注,雾霾的组成成分非常复杂,包
括数百种大气颗粒物,需进一步探索其对肺癌发病的影响。
、苯、
一些金属、颗粒物质、臭氧等。Chen等系统评价1950年至2007年的
17项队列研究和20项病例对照研究时发现空气中细颗粒物〔〕
每增加10μg/m3,肺癌死亡危险增加15%~21%。
,包括石棉、
石英粉尘、镍、***、铬、二******、矿物油、二***甲醚等。孙统达等
对中国石棉接触人员癌症死亡队列研究的Meta分析结果说明,石棉与
肺癌的发生密切相关。Dricoll等估计全球范围内肺癌的职业因素归因
比例在男性和女性分别为10%和5%,我国男性和女性职业因素归因比
%%。
。这些
发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和〔或〕个体中起
重要作用。Matakidou等的系统评价结果显示肺癌家族史与肺癌的RR
〔95%CI:~〕;林欢等报道了633例的肺癌家系调
查,,2个以上的肺癌患者调
。〔95%CI:~〕。
目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA修复及细胞增殖
和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素,其中代谢酶基
因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。
、社会心理
因素、免疫状态、雌激素水平、感染〔HIV、HPV〕、肺部慢性炎症、
经济文化水平等,但其与肺癌的关联尚存在争议,需要进一步研究评
价。
美国全国肺癌筛查试验证明,LDCT筛查可降低高危人群20%的肺
癌死亡率,是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展:.
的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行
肺癌筛查。
按风险状态分为以下3组。
~74岁,吸烟史≥30包年,戒烟史<15年;或
年龄≥50岁,吸烟史≥20包年,另外具有被动吸烟之外的危险因素。
≥50岁,吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年,无
其他危险因素。
<50岁和吸烟史<20包年。
NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查,不建议低危组和中危组进行
筛查。
〔三〕临床表现肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性,因此
常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何病症,常是在
健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现
可以归纳为:原发肿瘤本身局部生长引起的病症,原发肿瘤侵犯邻近
器官、结构引起的病症,肿瘤远处转移引起的病症以及肺癌的肺外表
现〔瘤旁综合征、副肿瘤综合征〕等。
:①咳
嗽,咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的病症,50%以上的肺癌患者在诊断
时有咳嗽病症。②咯血,肺癌患者大约有25%~40%会出现咯血病症,
通常表现为痰中带血丝,大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌病
症。③呼吸困难,引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面,原发
肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气
道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、
肺炎等。④发热,肿瘤组织坏死可以引起发热,肿瘤引起的继发性肺
炎也可引起发热。⑤喘鸣,如果肿瘤位于大气道,特别是位于主支气
管时,常可引起局限性喘鸣病症。
、结构引起的病症原发肿瘤直接侵犯邻
近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管,
或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构,可以出现特异的病症和体征。
包括:胸腔积液,声音嘶哑,膈神经麻痹,吞咽困难,上腔静脉阻塞
综合征,心包积液,Pancoat综合征等。:.
的头痛、恶心、呕吐等病症。骨转移那么通常出现较为剧烈而且不断
病症和胸外转移引起病症以外,肺癌患者还可以出现瘤旁综合征。肺
癌相关的瘤旁综合征可见于大约10%~20%的肺癌患者,更常见于小细
胞肺癌。临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常,局部可以有
神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生不一定与肿瘤的病变程度正
相关,有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征的可手
术切除的肺癌来说,病症复发对肿瘤复发有重要提示作用。
〔四〕。
、久治不愈的肺外征象,如杵状指〔趾〕、
非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和
静脉炎等。
,体检发现声带麻痹、上腔静脉
阻塞综合征、霍纳综合征、Pancoat综合征等提示局部侵犯及转移的可
能。
,体检发现肝大伴有结节、皮下
结节、锁骨上窝淋巴结肿大等,提示远处转移的可能。
〔五〕〔1〕实验室一般检测:患者在治
疗前,需要行实验室常规检测,以了解患者的一般状况以及是否适于
采取相应的治疗措施。
1〕血常规。
2〕肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测。
3〕出凝血功能检测。
〔2〕血清学肿瘤标志物检测:目前美国临床生化委员会和欧洲肿
瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原
〔carcinoembryonicantigen,CEA〕,神经元特异性烯醇化酶
〔neuron-pecificenolae,NE〕,细胞角蛋白片段19
〔cytokeratinfragment,CYFRA21-1〕和胃泌素释放肽前体〔pro-
gatrin-releaingpeptide,ProGRP〕,以及鳞状上皮细胞癌抗原:.
〔quamoucellcarcinomaantigen,CC〕等。以上肿瘤标志物联合使
用,可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
1〕辅助诊断:临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物,
行辅助诊断和鉴别诊断,并了解肺癌可能的病理类型。
①CLC:NE和ProGRP是辅助诊断CLC的理想指标。
②NCLC:在患者的血清中,CEA、CC和CYFRA21-1水平的升高有助
于NLCL的诊断。CC和CYFRA21-1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。
假设将NE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和CC等指标联合检测,可提高
鉴别CLC和NCLC的准确率。
2〕考前须知①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相
关,不同检测方法得到的结果不宜直接比拟。在治疗观察过程中,如
果检测方法变动,必须使用原检测方法同时平行测定,以免产生错误
的医疗解释。
②各实验室应研究所使用的检测方法,建立适当的参考区间。
③不合格标本如溶血、凝血、血量缺乏等可影响凝血功能、NE等
肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测结果。
④标本采集后需尽快送检到实验室,标本放置过久可影响Pro-GRP
等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测结果。
:某线胸片、CT、
MRI、超声、核素显像、PET-CT等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、
分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学
检查是无创检出和评价肿瘤的最正确方法,影像学信息使临床医师对
于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程
中,应根据不同的检查目的,合理、有效地选择一种或多种影像学检
查方法。
〔1〕胸部某线片检查:在我国,某线胸片正、侧位常是基层医院
发现肺部病变的根本影像检查方法,对早期肺癌的诊断价值有限,一
旦某线胸片疑心肺癌应及时行胸部CT扫描。
〔2〕胸部CT检查:胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及
治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。CT能够显示某线胸片:.
上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期肺癌,进一步验证病变
所在的部位和累及范围。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双
侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变,可采用CT引导下经皮肺穿
刺活检来获取细胞学或组织学诊断。
肺癌的传统影像学分型是根据肺癌的发生部位分为中央型、周围
型和特定部位。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管,常引起
继发的阻塞性改变。周围型肺癌发生在段支气管远端。特定部位的肺
癌如肺上沟癌。
1〕中央型肺癌:中央型肺癌多数为鳞状细胞癌、小细胞癌,近年
来腺癌表现为中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表现为支气
管壁局限性增厚、内壁不规那么、管腔狭窄,肺动脉伴行的支气管内
条状或点状〔轴位观〕密度增高影,通常无阻塞性改变。影像表现有
时可以阻塞性肺炎为主,在抗炎治疗后炎症消散,但仍需注意近段支
气管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型肿物和阻塞性改变为主
要表现,阻塞性改变最早为阻塞性肺气肿,再进一步开展为阻塞性肺
炎和肺不张。阻塞肺的近端常因肿瘤而外突,形成反“”征。支气管
不完全阻塞时CT可见支气管通气征。增强CT常可以看到扩张、充满
黏液的支气管。少局部中央型肺癌可以表现为沿段及亚段支气管铸型
的分支状改变。CT薄层〔重建层厚1~〕增强扫描及多平面重
建〔MPR〕在中央型肺癌术前评估中有重要的价值,应常规应用。如无
禁忌证,应行增强扫描。中央型肺癌伴肺不张时,MRI对于区分肿瘤与
肺不张有一定帮助,T2WI肺不张的信号高于肿瘤,T1WI增强扫描肺不
张强化程度高于肿瘤。
2〕周围型肺癌:通常将肺内直径≤1cm的局限病变称为小结节,
1cm<直径≤3cm的局限病变称为结节,而直径>3cm者称为肿物。分
析影像表现时,结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界
面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时,应
常规应用薄层CT〔层厚1~〕,MPR可在各方向观察结节的形态,
有助于定性诊断。对于实性结节,鉴别诊断时可以根据情况选择增强
扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻
璃结节,建议只使用薄层平扫。:.
:典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规那么形,
多呈分叶状。随着体检的逐步普及,影像学表现为肺小结节和肺结节
的早期肺癌越来越多。此时根据肿物轮廓和边缘特征,诊断相对容易。
:可以根据结节是否掩盖肺实质,分为实性结节、
局部实性结节和纯磨玻璃结节〔后两者统称为磨玻璃结节或亚实性结
节〕。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度,为肿瘤沿肺泡构架匍匐生
长,不掩盖肺实质,病变内可见周围肺血管穿行;实性结节完全掩盖
肺实质,无磨玻璃样密度成分;局部实性结节两种成分兼有。持续存
在的磨玻璃结节,根据大小及密度,多与不典型腺瘤样增生、原位腺
癌、微浸润腺癌及浸润腺癌有关。表现为磨玻璃结节的肺癌,有多发
倾向,术前应仔细观察全肺薄层,有利于治疗方案确实定。
增强扫描:增强CT扫描与平扫比拟,以增加15~20HU作为鉴别
良恶性病变的阈值,周围型结节难以诊断时可以选择双期增强扫描及
动态增强扫描进一步辅助诊断。
:可见于肺癌、肺炎性病变或淋巴
瘤,但以肺癌较多见。薄层CT显示较好,常与空泡征同时存在。图像
后处理技术如MPR有助于显示斜行的支气管气相。空泡一般指1mm左
右的小空腔,常见于腺癌,约占20%~25%,常为多个,局部可能为
充气支气管的轴位相,也可是未被肿瘤充填的剩余含气肺泡。
钙化:薄层CT发现结节内钙化的概率远大于常规CT,约6%~10%
肺癌内可出现钙化,钙化位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末
状及不定形状者多为恶性,弥漫性致密钙化、分层样或爆米花状钙化
几乎全为良性。高空间分辨力算法〔HRCT〕会产生边缘增强伪影,容
易勾画出结节边缘高密度,易误为钙化,应用标准算法或软组织重建
算法可防止这类伪影。
空洞和囊腔:空洞一般认为是坏死物经支气管排出后形成,可达
1~10cm,可为中心性,也可为偏心性。~3cm,厚壁空
洞和内壁凹凸不平支持肺癌的诊断。囊腔通常认为一局部是肺大疱或
肺囊肿壁上发生的癌,一局部为肿瘤内部形成活瓣效应所致,病变可
以位于囊腔一侧生长,也可以围绕囊腔生长,囊腔壁多不均匀,肿瘤
的主要成分可以是实性,也可以磨玻璃成分为主。:.
肺实变:肿瘤沿肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔,但使肺
泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物,局部肺泡内仍有含气,形成肺实变,
亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中穿行的强化血
管,CT图像上称为血管造影征。可见于肺黏型液腺癌,也可见于阻塞
性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水肿。
—肺界面:结节边缘向周围伸展的线状影、近结节端略粗的
毛刺样改变多见于肺癌。通常厚度<2mm者称细毛刺,>2mm者称粗毛
刺。形成毛刺的病理根底为肿瘤侵犯邻近小叶间隔、瘤周肺实质纤维
变和〔或〕伴有炎细胞浸润所致。
:胸膜尾征或牵曳征是从结节或肿物至胸膜
的细线状或条状密度增高影,有时外周呈喇叭口状,大体病变可见局
部为胸膜凹陷,主要由肿物内成纤维反响造成的瘢痕收缩牵拉局部胸
膜所致,其内可充填有液体或胸膜外脂肪,以肺腺癌最为常见。上述
线状改变较厚或不规那么者应考虑有肿瘤沿胸膜浸润的可能。
卫星病灶:以肺腺癌多见,常可呈结节或小片状,卫星瘤灶与主
病灶位于同一肺叶者属T3期,位于同侧肺内属T4期。良性病变特别
是肺结核也可见卫星病变。
:肿瘤体积倍增时间是指肿瘤体积增长1倍
〔直径增长约26%〕所需的时间,是判断良恶性的重要指标之一。不同
病理类型的肺癌,生长速度有明显差异,倍增时间变化很大,一般>
30天、<400天,鳞癌<腺癌<微浸润腺癌或原位腺癌<不典型腺瘤
样增生,纯磨玻璃结节的体积倍增时间常>800天。三维体积测量更易
于精确比照结节体积的变化,确定倍增时间。
3〕肺上沟瘤:CT可以显示肺尖部病变,可鉴别肿物与胸膜增厚,
显示骨破坏、胸壁侵犯范围以及肿瘤是否向颈根部侵犯。增强CT-MPR
和最大密度投影〔MIP〕的应用非常重要,后者主要用于显示大血管如
锁骨下动脉是否受侵。MRI有很好的软组织分辨率,可以显示胸廓入口
和臂丛的解剖细节,对于判断肿瘤侵犯范围和骨髓有无受侵优于CT。
CT在判断骨皮质受侵方面优于MRI。
4〕:支气管
阻塞性病变的原因可以分为以下几种。:.
肿瘤性:包括中央型肺癌,支气管腔内良性肿瘤如错构瘤、乳头
状瘤等,炎性肌纤维母细胞瘤,少数情况转移瘤和淋巴瘤可引起支气
管阻塞性改变。
感染性:结核、结节病、右肺中叶综合征等。
其他:异物、支气管结石病、肺淀粉样变性等。
a1中央型肺癌:如前述。
a2结核:肺内表现以一段或多段受累多于全叶受累。有时可见不
同肺叶或对侧有播散病变。如果全叶均为干酪性病变那么该叶体积可
增大,叶间裂膨隆,内可有空洞。肺癌引起的阻塞性改变多为阻塞远
端全段或叶或肺不张〔或炎症〕。
结核性支气管病变可致支气管扭曲狭窄,也可为不规那么支气管
扩张充气,病变近端无肿物,是与肺癌的重要鉴别点,有时支气管壁
可见到钙化,更支持结核的诊断。有支气管腔狭窄表现时与肺癌鉴别
较困难。
结核所致的肺门或纵隔肿大淋巴结其发病部位与淋巴引流区无明
显相关,可有钙化或边缘环形强化,边缘模糊、融合呈多环形表现时
是结核的典型表现。肺癌的转移淋巴结与引流区分布有关,淋巴结边
缘环形强化偶可见于鳞癌的转移,但罕见于腺癌、小细胞癌。
a3支气管腔内肿瘤:支气管腔内良性肿瘤罕见,肺错构瘤、乳头
状瘤、神经源性肿瘤等均可引起不同程度阻塞性改变。支气管腔内软
组织密度肿物或结节伴肺不张而无纵隔、肺门淋巴结肿大时,影像很
难鉴别良、恶性肿瘤,但良性肿瘤非常罕见,术前多诊断为中央型肺
癌,临床病史较长、屡次支气管检查无恶性证据时,应考虑良性肿瘤
可能。支气管腔内错构瘤薄层CT多能检出脂肪密度、钙化灶,鉴别相
对容易。
此外,位于支气管腔内的炎性肌纤维母细胞瘤可伴阻塞性肺炎和
肺不张,属于低度恶性间叶性肿瘤。
a4支气管内异物:有异物吸入史,反复固定部位的感染支持异物
伴阻塞性改变的诊断。CT检查如果发现支气管腔内脂肪密度灶〔脂类
吸入〕或高密度灶〔骨的吸入〕时诊断较容易。:.
:孤立性肺结节/肿物病因如下。
肿瘤性:恶性肿瘤包括周围型肺癌、单发肺转移瘤、恶性淋巴瘤、
肺恶性间叶组织肿瘤;良性肿瘤包括错构瘤、硬化性血管瘤等。
感染性炎性病变:结核球、球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、真
菌感染。
发育异常:支气管/肺囊肿,肺隔离症,动静脉瘘。
其他:球形肺不张。
b1周围型肺癌:如前述。
b2结核球:结核球常位于上叶后段或下叶背段,但也不乏发生于
非典型部位者。影像表现多呈圆形、类圆形外形,可规那么或不规那
么,轮廓往往平直成角。基于其炎症的特性,边缘可有长的触角状或
索条状影,邻近常有胸膜增厚粘连,与肺癌因成纤维反响或癌细胞沿
小叶间隔浸润所致之毛刺和胸膜内陷有所不同,但有时也极难鉴别。
钙化、空洞不少见,结核空洞的洞壁多较薄而光整,与肺癌因坏死而
致的洞壁结节状增厚有所不同,洞内很少见有液面。结核空洞也可呈
新月状或圈套圈的怪异状。结核结节〔肿块〕的周围常可见斑片状的
卫星病灶。有的病例可见引流支气管。增强扫描较有特点,可无强化
或环形强化,环形强化的厚度取决于结核球周边肉芽组织的多少。
b3肺错构瘤:光滑或有浅分叶的周围型结节,可有钙化,典型者
为爆米花状。薄层CT检出瘤内脂肪成分对确诊有帮助。增强扫描无明
显强化。软骨瘤型错构瘤可以呈分叶状,无钙化或脂肪成分,有时需
与周围型肺癌鉴别。
b4硬化性肺泡细胞瘤:某线胸片上表现为圆形、卵圆形边界清楚
的肿物或结节,如用笔勾画。CT平扫密度均匀,有时有小低密度区和
粗大点状钙化,偶尔可见囊性变。CT增强后有中度至明显强化。对于
增强早期呈明显不均匀强化的圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节,
应行延时扫描。病变远端有时可有轻度阻塞性改变。罕有肺门、纵隔
淋巴结受累,且不影响预后。
b5球形肺炎、肺脓肿和机化性肺炎:多发生于双肺下叶背段和下
叶基底段,位于肺的外周靠近胸膜,可呈方形、扁平形或三角形,多:.
平面重建显示病变为非规那么形,而肺癌多为各方向较为一致的球形。
急性炎症时,中央密度高,周围密度低,边缘模糊,形成脓肿时,病
变中央可出现较规那么的低密度坏死区,形成小空洞时,空洞壁较规
那么。邻近胸膜反响性增厚,范围较广泛。经有效抗感染治疗后,病
变通常明显缩小。
b6真菌感染:曲菌球:典型表现是厚壁或薄壁空洞内可见边缘明
确的结节灶,伴空气新月征,变换体位扫描,其内曲菌球可活动。血
管侵袭性曲霉菌病早期表现为边缘模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺实
变,晚期可以表现为伴空气新月征的空洞性结节,即曲菌球。慢性坏
死性曲霉菌病可表现为实变、较大空洞病变,内壁不规那么。可伴有
肺门、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜增厚。
b8支气管/肺囊肿:位于中纵隔气管旁或肺门附近者表现较典型,
不难诊断。位于肺外周者,多数表现为圆形或类圆形,轮廓清楚,光
滑,少有分叶。典型者为水样密度,密度较高者并不少见,少数含乳
钙状物者,可高于软组织密度,但增强扫描无强化。囊壁可有钙化。
发生与细支气管的囊肿可呈分叶状,边缘不光整,其内甚至可见小空
泡,与肺癌鉴别有一定困难,增强前后密度无变化可帮助诊断。
b9肺动静脉瘘:肺动静脉瘘为先天性血管发育异常,青年女性多
见。CT表现为1个或多个圆形或椭圆形结节,可有圆形或弧形钙化,
增强扫描通常可显示增粗的供血动脉和引流静脉。
b10球形肺不张:球形肺不张常见于胸膜炎及积液吸收后,由于
局部胸膜粘连,限制了肺的扩张所致的特殊类型肺不张。多位于肺底
或肺的后部,呈圆形或类圆形边缘清楚的肿物。CT扫描可以显示血管
及支气管影呈弧形、扭曲状向肿物中心卷入,有如蜗牛状或彗星尾状,
邻近胸膜增厚,病变局部肺体积缩小,周围肺组织代偿性肺气肿。
b11单发肺转移瘤:多数影像表现为圆形或略有分叶的结节,边
缘清楚,密度均匀或不均匀,但也有少数可表现为边缘不规那么有毛
刺。边缘清楚、光整者需与肉芽肿、错构瘤等肺良性病变鉴别,边缘
不规那么者需与第二原发肺癌鉴别。
〔3〕MRI检查:MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况:判定
胸壁或纵隔是否受侵;显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系;区分
肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限;对禁忌注射碘比照剂的患者,:.
是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法;对
鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、
脊髓有无转移,脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓
腔转移敏感度和特异度均很高,可根据临床需求选用。
〔4〕PET-CT检查PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价
和预后评估的最正确方法,根据NCCN肿瘤学临床实践指南、美国胸科
医师协会〔TheAmericanCollegeofChetPhyician,ACCP〕临床实
践指南以及国内专家共识,对于以下情况,有条件者推荐使用PET-CT:
①孤立肺结节的诊断与鉴别诊断〔≥8mm的实性结节、局部实性结节持
续存在且内部实性成分≥6mm〕;②肺癌疗前分期,PET-CT对于淋巴
结转移和胸腔外转移〔脑转移除外〕有更好的诊断效能;③肺癌放疗
定位及靶区勾画;④辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤
复发,如PET-CT摄取增高,需活检证实;⑤辅助鉴别常规CT无法判
断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发,如PET-CT摄取,需活检证
实;⑥辅助评价肺癌疗效〔尤其是分子靶向治疗〕,推荐应用PET-CT
实体瘤疗效评价标准〔PETReponeCriteriainolidTumor,PERCIT,
表1〕。
表1实体瘤PET疗效评价标准〔PERCIT〕〔2022年〕完全代谢
缓解〔CMR〕可测量病灶18F-FDG摄取完全消失,至低于肝脏平均放
射活性,且不能与周围血池本底相区别局部代谢缓解〔PMR〕靶病灶
18F-FDG摄取降低≥30%,且绝对值降低≥〔MD〕非
CMR、PMR、PMD疾病代谢进展〔PMD〕靶病灶18F-FDG摄取增加≥30%,
且绝对值增加≥;或出现新病灶注:推荐采用瘦体重〔leanbody
weight,LBW〕校正标准摄取值〔tandardizeduptakevalue〕,减少
治疗过程中患者体重变化对参数的影响〔5〕超声检查:由于肺气及
肋骨、胸骨的遮挡,超声通常并不能显示肺内病灶,肺癌患者的超声
检查主要应用于锁骨上区淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器
转移瘤的观察,为肿瘤分期提供信息。超声还可用于对于胸腔、心包
腔积液的检查及抽液体前的定位。超声引导下穿刺可对胸膜下肺肿瘤,
锁骨上淋巴结,实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学
检查。肺癌的诊断主要根据临床表现,和各种辅助检查。肺癌尤其是
周围型肺癌在影像上与局部肺结核病灶,以及局部慢性炎症性病变很
难鉴别,所以肺癌确实诊需要通过各种活检或穿刺术以获得病理学或
细胞学的证据。:.
〔6〕骨核素扫描:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检
查提示骨可疑转移时,对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证;
术前PET-CT检查可以替代骨扫描。
〔1〕支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术:
支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。
对于中央型肺癌,支气管镜检查可以直接窥及病变,95%以上可以通过
细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。通过超声支气管镜还可
以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检,用于肺癌的定性
诊断和纵隔淋巴结分期诊断。目前已经有多种导航技术对于周围型肺
癌进行穿刺活检术。
〔2〕纵隔镜检查:通过标准的和扩大的纵隔镜检查术,可以获取
2R、2L、4R、4L、5、6、7