原发性肺癌诊疗规范(2022年版).docx

文档介绍：该【原发性肺癌诊疗规范(2022年版) 】是由【guoxiachuanyue006】上传分享，文档一共【34】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【原发性肺癌诊疗规范(2022年版) 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。原发性肺癌诊疗规范(2022年版)
原发性肺癌诊疗标准〔2022年版〕
一、概述原发性肺癌〔primarylungcancer,PLC〕是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度,肺癌大致可以分为非小细胞肺癌〔non
mall
cell
lung
cancer,NCLC〕和小细胞肺癌〔mall
cell
lungcancer,CLC〕两大类,其中非小细胞肺癌约占80%〜85%,其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为,治疗上除了少数早期病例外,主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。如果没有特别说明,肺癌指代非小细胞肺癌。
二、筛查和诊断〔一〕肺癌的危险因素由于我国工业化不断开展导致空气污染日益加重,加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的影响,肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来几十年中,肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究说明,肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。
吸烟和被动吸烟吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝***、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等,是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年,世界卫生组织国际癌症研究机构〔IARC〕确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上,亚洲那么较低。
室内污染室内污染主要包括室内燃料和烹调油烟所致污染。室内煤燃料的不完全燃烧和烹调油烟均可产生苯并芘、甲醛、多环芳烃等多种致癌物。室内燃煤与肺癌的关联首先由我国云南宣威进行的研究发现,两项病例对照研究报告了燃煤量与肺癌的阳性关联,随后队列干预研究中显示改炉改灶干预措施可显著降低当地肺癌发病率。我国上海、甘肃、香港的研究也说明烹调油烟〔炒、炸〕与肺癌的发病危险相关。近年来雾霾污染备受关注,雾霾的组成成分非常复杂,包括数百种大气颗粒物,需进一步探索其对肺癌发病的影响。
室外空气污染室外空气污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、一些金属、颗粒物质、臭氧等。Chen等系统评价1950年至2007年的17项队列研究和20项病例对照研究时发现空气中细颗粒物〔〕每增加10ug/m3,肺癌死亡危险增加15%〜21%。
职业因素多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险,包括石棉、石英粉尘、镍、***、铬、二******、矿物油、二***甲醚等。孙统达等对中国石棉接触人员癌症死亡队列研究的Meta分析结果说明,石棉与肺癌的发生密切相关。Dricoll等估计全球范围内肺癌的职业因素归因比例在男性和女性分别为10%和5%,%%。
肺癌家族史和遗传易感性肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和〔或〕个体中起重要作用。〔95%CI:〜〕;林欢等报道了633例的肺癌家系调查,,。〔95%CI:〜〕。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素,其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。
其他与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染〔HIV、HPV〕、肺部慢性炎症、经济文化水平等,但其与肺癌的关联尚存在争议,需要进一步研究评价。
美国全国肺癌筛查试验证明,LDCT筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率,是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展
的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。
按风险状态分为以下3组。
高危组年龄55〜74岁,吸烟史$30包年,戒烟史V15年;或年龄$50岁,吸烟史$20包年,另外具有被动吸烟之外的危险因素。
中危组年龄$50岁,吸烟史或被动吸烟接触史$20包年,无其他危险因素。
低危组年龄V50岁和吸烟史V20包年。
NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查,不建议低危组和中危组进行筛查。
〔三〕临床表现肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性,因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何病症,常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为:原发肿瘤本身局部生长引起的病症,原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的病症,肿瘤远处转移引起的病症以及肺癌的肺外表现〔瘤旁综合征、副肿瘤综合征〕等。
原发肿瘤本身局部生长引起的病症这类病症和体征包括:①咳嗽,咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的病症,50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽病症。②咯血,肺癌患者大约有25%〜40%会出现咯血病症,通常表现为痰中带血丝,大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌病症。③呼吸困难,引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面,原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。④发热,肿瘤组织坏死可以引起发热,肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。⑤喘鸣,如果肿瘤位于大气道,特别是位于主支气管时,常可引起局限性喘鸣病症。
原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的病症原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管,或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构,可以出现特异的病症和体征。包括:胸腔积液,声音嘶哑,膈神经麻痹,吞咽困难,上腔静脉阻塞综合征,心包积液,Pancoat综合征等。
肿瘤远处转移引起的病症最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等病症。,肺癌患者还可以出现瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁综合征可见于大约10%〜20%的肺癌患者,更常见于小细胞肺癌。临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常,局部可以有神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生不一定与肿瘤的病变程度正相关,有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征的可手术切除的肺癌来说,病症复发对肿瘤复发有重要提示作用。
〔四〕。
患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象,如杵状指〔趾〕、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。
临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、Pancoat综合征等提示局部侵犯及转移的可能。
临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等,提示远处转移的可能。
〔五〕〔1〕实验室一般检测:患者在治疗前,需要行实验室常规检测,以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。
1〕血常规。
2〕肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测。
3〕出凝血功能检测。
〔2〕血清学肿瘤标志物检测:目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原
〔carcinoembryonicantigen,CEA〕,神经元特异性烯醇化酶〔neuron-pecificenolae,NE〕,细胞角蛋白片段19〔cytokeratinfragment,CYFRA21T〕和胃泌素释放肽前体〔pro-gatrin-releaingpeptide,ProGRP〕,以及鳞状上皮细胞癌抗原
〔quamoucellcarcinomaantigen,CC〕等。以上肿瘤标志物联合使用,可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
1〕辅助诊断:临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物,行辅助诊断和鉴别诊断,并了解肺癌可能的病理类型。
CLC:NE和ProGRP是辅助诊断CLC的理想指标。
NCLC:在患者的血清中,CEA、CC和CYFRA21-1水平的升高有助于NLCL的诊断。CC和CYFRA21-1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。假设将NE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和CC等指标联合检测,可提高鉴别CLC和NCLC的准确率。
2〕考前须知①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关,不同检测方法得到的结果不宜直接比拟。在治疗观察过程中,如果检测方法变动,必须使用原检测方法同时平行测定,以免产生错误的医疗解释。
各实验室应研究所使用的检测方法,建立适当的参考区间。
不合格标本如溶血、凝血、血量缺乏等可影响凝血功能、NE等肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测结果。
标本采集后需尽快送检到实验室,标本放置过久可影响Pro-GRP等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测结果。
:某线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET-CT等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最正确方法,影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程中,应根据不同的检查目的,合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
〔1〕胸部某线片检查:在我国,某线胸片正、侧位常是基层医院发现肺部病变的根本影像检查方法,对早期肺癌的诊断价值有限,一旦某线胸片疑心肺癌应及时行胸部CT扫描。
〔2〕胸部CT检查:胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。CT能够显示某线胸片
上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围。对于肺癌初诊患者胸部
CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变,可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。
肺癌的传统影像学分型是根据肺癌的发生部位分为中央型、周围型和特定部位。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管,常引起继发的阻塞性改变。周围型肺癌发生在段支气管远端。特定部位的肺癌如肺上沟癌。
1〕中央型肺癌:中央型肺癌多数为鳞状细胞癌、小细胞癌,近年来腺癌表现为中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规那么、管腔狭窄,肺动脉伴行的支气管内条状或点状〔轴位观〕密度增高影,通常无阻塞性改变。影像表现有时可以阻塞性肺炎为主,在抗炎治疗后炎症消散,但仍需注意近段支气管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型肿物和阻塞性改变为主要表现,阻塞性改变最早为阻塞性肺气肿,再进一步开展为阻塞性肺炎和肺不张。阻塞肺的近端常因肿瘤而外突,形成反“”征。支气管不完全阻塞时CT可见支气管通气征。增强CT常可以看到扩张、充满黏液的支气管。少局部中央型肺癌可以表现为沿段及亚段支气管铸型的分支状改变。CT薄层〔重建层厚1〜〕增强扫描及多平面重建〔MPR〕在中央型肺癌术前评估中有重要的价值,应常规应用。如无禁忌证,应行增强扫描。中央型肺癌伴肺不张时,MRI对于区分肿瘤与肺不张有一定帮助,T2WI肺不张的信号高于肿瘤,T1WI增强扫描肺不张强化程度高于肿瘤。
2〕周围型肺癌:通常将肺内直径W1cm的局限病变称为小结节,1cmV直径W3cm的局限病变称为结节,而直径〉3cm者称为肿物。分析影像表现时,结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时,应常规应用薄层CT〔层厚1〜〕,MPR可在各方向观察结节的形态,有助于定性诊断。对于实性结节,鉴别诊断时可以根据情况选择增强扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节,建议只使用薄层平扫。
大小和形态:典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规那么形,多呈分叶状。随着体检的逐步普及,影像学表现为肺小结节和肺结节的早期肺癌越来越多。此时根据肿物轮廓和边缘特征,诊断相对容易。
密度CT平扫:可以根据结节是否掩盖肺实质,分为实性结节、局部实性结节和纯磨玻璃结节〔后两者统称为磨玻璃结节或亚实性结节〕。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度,为肿瘤沿肺泡构架匍匐生长,不掩盖肺实质,病变内可见周围肺血管穿行;实性结节完全掩盖肺实质,无磨玻璃样密度成分;局部实性结节两种成分兼有。持续存在的磨玻璃结节,根据大小及密度,多与不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润腺癌有关。表现为磨玻璃结节的肺癌,有多发倾向,术前应仔细观察全肺薄层,有利于治疗方案确实定。
增强扫描:增强CT扫描与平扫比拟,以增加15〜20HU作为鉴别良恶性病变的阈值,周围型结节难以诊断时可以选择双期增强扫描及动态增强扫描进一步辅助诊断。
内部结构支气管气相和空泡:可见于肺癌、肺炎性病变或淋巴瘤,但以肺癌较多见。薄层CT显示较好,常与空泡征同时存在。图像后处理技术如MPR有助于显示斜行的支气管气相。空泡一般指1mm左右的小空腔,常见于腺癌,约占20%〜25%,常为多个,局部可能为充气支气管的轴位相,也可是未被肿瘤充填的剩余含气肺泡。
钙化:薄层CT发现结节内钙化的概率远大于常规CT,约6%〜10%肺癌内可出现钙化,钙化位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末状及不定形状者多为恶性,弥漫性致密钙化、分层样或爆米花状钙化几乎全为良性。高空间分辨力算法〔HRCT〕会产生边缘增强伪影,容易勾画出结节边缘高密度,易误为钙化,应用标准算法或软组织重建算法可防止这类伪影。
空洞和囊腔:空洞一般认为是坏死物经支气管排出后形成,可达1〜10cm,可为中心性,也可为偏心性。〜3cm,厚壁空洞和内壁凹凸不平支持肺癌的诊断。囊腔通常认为一局部是肺大疱或肺囊肿壁上发生的癌,一局部为肿瘤内部形成活瓣效应所致,病变可以位于囊腔一侧生长,也可以围绕囊腔生长,囊腔壁多不均匀,肿瘤的主要成分可以是实性,也可以磨玻璃成分为主。
肺实变:肿瘤沿肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔,但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物,局部肺泡内仍有含气,形成肺实变,亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中穿行的强化血管,CT图像上称为血管造影征。可见于肺黏型液腺癌,也可见于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水肿。
瘤一肺界面:结节边缘向周围伸展的线状影、近结节端略粗的毛刺样改变多见于肺癌。通常厚度V2mm者称细毛刺,>2mm者称粗毛刺。形成毛刺的病理根底为肿瘤侵犯邻近小叶间隔、瘤周肺实质纤维变和〔或〕伴有炎细胞浸润所致。
邻近结构胸膜改变:胸膜尾征或牵曳征是从结节或肿物至胸膜的细线状或条状密度增高影,有时外周呈喇叭口状,大体病变可见局部为胸膜凹陷,主要由肿物内成纤维反响造成的瘢痕收缩牵拉局部胸膜所致,其内可充填有液体或胸膜外脂肪,以肺腺癌最为常见。上述线状改变较厚或不规那么者应考虑有肿瘤沿胸膜浸润的可能。
卫星病灶:以肺腺癌多见,常可呈结节或小片状,卫星瘤灶与主病灶位于同一肺叶者属T3期,位于同侧肺内属T4期。良性病变特别是肺结核也可见卫星病变。
肿瘤体积倍增时间:肿瘤体积倍增时间是指肿瘤体积增长1倍〔直径增长约26%〕所需的时间,是判断良恶性的重要指标之一。不同病理类型的肺癌,生长速度有明显差异,倍增时间变化很大,一般>30天、V400天,鳞癌V腺癌V微浸润腺癌或原位腺癌V不典型腺瘤样增生,纯磨玻璃结节的体积倍增时间常>800天。三维体积测量更易于精确比照结节体积的变化,确定倍增时间。
3〕肺上沟瘤:CT可以显示肺尖部病变,可鉴别肿物与胸膜增厚,显示骨破坏、胸壁侵犯范围以及肿瘤是否向颈根部侵犯。增强CT-MPR和最大密度投影〔MIP〕的应用非常重要,后者主要用于显示大血管如锁骨下动脉是否受侵。MRI有很好的软组织分辨率,可以显示胸廓入口和臂丛的解剖细节,对于判断肿瘤侵犯范围和骨髓有无受侵优于CT。CT在判断骨皮质受侵方面优于MRI。
4〕:支气管阻塞性病变的原因可以分为以下几种。
肿瘤性:包括中央型肺癌,支气管腔内良性肿瘤如错构瘤、乳头状瘤等,炎性肌纤维母细胞瘤,少数情况转移瘤和淋巴瘤可引起支气管阻塞性改变。
感染性:结核、结节病、右肺中叶综合征等。
其他:异物、支气管结石病、肺淀粉样变性等。
a1中央型肺癌:如前述。
a2结核:肺内表现以一段或多段受累多于全叶受累。有时可见不同肺叶或对侧有播散病变。如果全叶均为干酪性病变那么该叶体积可增大,叶间裂膨隆,内可有空洞。肺癌引起的阻塞性改变多为阻塞远端全段或叶或肺不张〔或炎症〕。
结核性支气管病变可致支气管扭曲狭窄,也可为不规那么支气管扩张充气,病变近端无肿物,是与肺癌的重要鉴别点,有时支气管壁可见到钙化,更支持结核的诊断。有支气管腔狭窄表现时与肺癌鉴别较困难。
结核所致的肺门或纵隔肿大淋巴结其发病部位与淋巴引流区无明显相关,可有钙化或边缘环形强化,边缘模糊、融合呈多环形表现时是结核的典型表现。肺癌的转移淋巴结与引流区分布有关,淋巴结边缘环形强化偶可见于鳞癌的转移,但罕见于腺癌、小细胞癌。
a3支气管腔内肿瘤:支气管腔内良性肿瘤罕见,肺错构瘤、乳头状瘤、神经源性肿瘤等均可引起不同程度阻塞性改变。支气管腔内软组织密度肿物或结节伴肺不张而无纵隔、肺门淋巴结肿大时,影像很难鉴别良、恶性肿瘤,但良性肿瘤非常罕见,术前多诊断为中央型肺癌,临床病史较长、屡次支气管检查无恶性证据时,应考虑良性肿瘤可能。支气管腔内错构瘤薄层CT多能检出脂肪密度、钙化灶,鉴别相对容易。
此外,位于支气管腔内的炎性肌纤维母细胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不张,属于低度恶性间叶性肿瘤。
a4支气管内异物:有异物吸入史,反复固定部位的感染支持异物伴阻塞性改变的诊断。CT检查如果发现支气管腔内脂肪密度灶〔脂类吸入〕或高密度灶〔骨的吸入〕时诊断较容易。
:孤立性肺结节/肿物病因如下。
肿瘤性:恶性肿瘤包括周围型肺癌、单发肺转移瘤、恶性淋巴瘤、肺恶性间叶组织肿瘤;良性肿瘤包括错构瘤、硬化性血管瘤等。
感染性炎性病变:结核球、球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、真菌感染。
发育异常:支气管/肺囊肿,肺隔离症,动静脉瘘。
其他:球形肺不张。
b1周围型肺癌:如前述。
b2结核球:结核球常位于上叶后段或下叶背段,但也不乏发生于非典型部位者。影像表现多呈圆形、类圆形外形,可规那么或不规那么,轮廓往往平直成角。基于其炎症的特性,边缘可有长的触角状或索条状影,邻近常有胸膜增厚粘连,与肺癌因成纤维反响或癌细胞沿小叶间隔浸润所致之毛刺和胸膜内陷有所不同,但有时也极难鉴别。钙化、空洞不少见,结核空洞的洞壁多较薄而光整,与肺癌因坏死而致的洞壁结节状增厚有所不同,洞内很少见有液面。结核空洞也可呈新月状或圈套圈的怪异状。结核结节〔肿块〕的周围常可见斑片状的卫星病灶。有的病例可见引流支气管。增强扫描较有特点,可无强化或环形强化,环形强化的厚度取决于结核球周边肉芽组织的多少。
b3肺错构瘤:光滑或有浅分叶的周围型结节,可有钙化,典型者为爆米花状。薄层CT检出瘤内脂肪成分对确诊有帮助。增强扫描无明显强化。软骨瘤型错构瘤可以呈分叶状,无钙化或脂肪成分,有时需与周围型肺癌鉴别。
b4硬化性肺泡细胞瘤:某线胸片上表现为圆形、卵圆形边界清楚
的肿物或结节,如用笔勾画。CT平扫密度均匀,有时有小低密度区和粗大点状钙化,偶尔可见囊性变。CT增强后有中度至明显强化。对于增强早期呈明显不均匀强化的圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节,应行延时扫描。病变远端有时可有轻度阻塞性改变。罕有肺门、纵隔淋巴结受累,且不影响预后。
b5球形肺炎、肺脓肿和机化性肺炎:多发生于双肺下叶背段和下叶基底段,位于肺的外周靠近胸膜,可呈方形、扁平形或三角形,多
平面重建显示病变为非规那么形,而肺癌多为各方向较为一致的球形。急性炎症时,中央密度高,周围密度低,边缘模糊,形成脓肿时,病变中央可出现较规那么的低密度坏死区,形成小空洞时,空洞壁较规那么。邻近胸膜反响性增厚,范围较广泛。经有效抗感染治疗后,病变通常明显缩小。