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马鞍山市人民医院影像科
第一页,共七十页。
影像诊断报告书写的意义
一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法,从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。
从法律角度看,它是法律举证不容改动的历史医疗文件。
是影像质控的重要内容。
第二页,共七十页。
报告完美,是我们的追求
形式:要符合质控要求,更要美观
放射学表现:正确的描述征象,既是我们知识水平的体现,也是临床的要求,更反映出报告书写医师对疾病诊断的分析过程,诊断者观察是否全面,以及诊断的思路是否正确等等
放射学诊断:准确的给予诊断提示,语言表述要准确,层次分明,该说的都要说清楚
第三页,共七十页。
规范化医学影像学诊断报告的格式
从质量保证与质量控制角度出发,医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一般资料,往往是表格式的应逐项填写:
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、影像学表现:如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、影像学诊断及建议。
5、书写报告与审核报告医师签名。
第四页,共七十页。
检查申请单
目的明确,方法适宜
人文信息要准确(姓名、性别、年龄、住院号等等)
临床资料尽翔实(病史、实验室检查、相关物理检查、心电图、超声、内镜等尽可能详细)
初步诊断写清楚(引导影像诊断医师的观察和分析重点)
部位方法选得当(与临床资料相匹配,避免失误与不必要检查)
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不能仅仅依靠对现有图像的观察
了解临床医生的意图
准备好报告所需资料与信息
扫描程序的审核
图像后处理的审核
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S==
S=10mmP=
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不同算法的区别
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纠正横断图像的误区
类似淋巴结的动脉瘤
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